Blaaskanker actueel: verslag ASCO 2018

Van 1-5 juni vond in Chicago het toonaangevende ASCO  (American Society of Clinical Oncology) congres plaats. DUOS voorzitter prof. Dr. Ronald de Wit was er bij en maakte een verslag. Hierbij de meest actuele ontwikkelingen op het gebied van blaaskanker.

De plenaire sessie op zondag bevatte dit keer geen presentatie over blaas- of prostaat carcinoom. Wel waren er twee relevante lezingen over nierkanker en longkanker.  De nierkanker studie ‘Carmena’ onderzocht het nut van het verwijderen van de primaire niertumor bij patiënten met bij diagnose uitgezaaide nierkanker.

Alle patiënten werden behandeld met het medicijn Sunitinib, de helft onderging tevens een nefrectomie. Er was geen enkel verschil in overleving. De discussant merkte terecht op dat de karakteristieken van de patiënten in hun studie overwegend ongunstig waren, met grote  primaire niertumoren en een behoorlijke grote last aan metastatische ziekte; gemiddelde diameter primaire tumor 80mm en gemiddelde som van uitzaaiingen 140mm.

Dat maakt dat het beleid van de centra in Nederland om toch een nefrectomie te verrichten bij patiënten met slechts 1 of enkele (kleinere) uitzaaiingen van geringe afmeting nog altijd verdedigbaar is.

DUOS studie Keynote 361

De tweede studie op de plenaire sessie was een longstudie waarbij enkelvoudige behandeling met immunotherapie middels pembrolizumab direct werd vergeleken met conventionele chemotherapie. Deze studie is interessant omdat veel kenmerken van longkanker overeenkomen met die van blaaskanker, zowel etiologie (roken), de mutatieload en de respons op (chemo – en immuno) therapie.
Het bleek dat pembrolizumab significant betere overleving gaf dan chemotherapie en tot minder bijwerkingen leiden. De uitkomst van deze studie maken dat we inmiddels wel reikhalzend uitzien naar de resultaten van de ‘Keynote 361’ studie bij blaaskanker waarbij pembrolizumab wordt vergeleken met chemotherapie met een derde arm van pembrolizumab plus chemotherapie. Aan deze studie hebben DUOS ziekenhuizen deelgenomen, de inclusie is inmiddels voltooid en hopelijk zijn de resultaten volgend jaar beschikbaar. Een vergelijkbare studie wordt uitgevoerd met atezolizumab, versus chemotherapie versus de combinatie, maar deze studie (IMVigor130) is nog minder ver gevorderd.

Immunotherapie

Bij de orale presentaties over blaaskanker waren enkele belangrijke nieuwe ontwikkelingen;
allereerst werden twee studies gepresenteerd met immunotherapie,  1 studie met pembrolizumab en een 2e studie met atezolizumab in een neoadjuvante  setting bij patiënten die niet fit genoeg waren voor cisplatin-bevattende chemotherapie.

Na slechts twee kuren werd bij pembrolizumab een pathologisch complete respons vastgesteld in 40% en met atezolizumab was dat 30%. Weliswaar kleine studies, niet toepasbaar zonder dat we beschikken over resultaten uit vervolgonderzoek maar zeer relevant. Dit zijn typisch studies waar we in Nederland ook aan mee zullen doen zodra ze beschikbaar komen.

Vervolgens was een presentatie over een nieuwe middel: Enfortumab bij blaaskanker. Het betrof een fase twee studie in derde lijn ( na chemo en immunotherapie). Enfortumab is een zogenaamd antibody-drug conjugate, gericht op het eiwit Nectine4 dat overexpressed (in hoge mate aanwezig is) bij blaaskanker en een cytotoxisch middel dat aangrijpt op microtubuli.

Ondanks dat hier sprake was van derde lijns therapie werd een 40% respons waargenomen. Helaas komt Nectine4 ook voor op de huid en is er daarmee wel huidtoxiciteit . Desalniettemin een belangrijke nieuwe ontwikkeling , en naar alle waarschijnlijkheid ook gevolgd door fase drie onderzoek.

Nieuwe DUOS studie met Rogaratinib

Een tweede presentatie over een nieuw middel was Erdafitinib, ook een fase twee studie in derde lijn. Erdafitinib is een FGFR remmer. FGFR alterations  komen voor bij 20 tot 40% van urotheelkanker en bij patiënten bij wie FGFR expressie werd vastgesteld en daarmee konden deelnemen aan de studie bleek ook in 40% van de gevallen een respons op te treden.

Ook dit is in derde lijn , dus na chemotherapie en immunotherapie, een relevante nieuwe ontwikkeling.
In 8 DUOS centra in Nederland gaat nog deze maand van start een gerandomiseerde studie met een vergelijkbare FGFR remmer (Rogaratinib) versus docetaxel, ook weer in tweede en /of derde lijn bij patiënten met aangetoonde FGFR expressie. Zie voor deze studie de komende weken details over deelnemende ziekenhuizen op DUOS website

Pembrolizumab verkrijgbaar in Nederland

Wat betreft de poster presentaties op het gebied van blaaskanker waren er nieuwe updates van de Keynote 45 (Pembrolizumab in 2e lijn). Drie DUOS ziekenhuizen participeerden in deze studie (voor resultaten zie onder meer ‘Uitgezaaide blaaskanker, pembrolizumab biedt overlevnigswinst’. De nieuwe updates toonden onverminderd  drie maanden overlevingswinst, de Hazard Ratio van 0.70 en het onveranderd gunstige veiligheidsprofiel. Pembrolizumab is inmiddels toegelaten tot de Europese markt, heeft een positief  CieBOM advies gekregen en kan momenteel in tientallen ziekenhuizen in Nederland worden voorgeschreven.

Een belangrijke update was beschikbaar van studie Keynote 52 ( Pembrolizumab in 1e lijn bij patiënten die niet fit genoeg zijn voor cisplatin bevattende chemotherapie, eveneens een DUOS studie ‘Zie Keynote 52, resultaat bekend’). Deze grote fase 2 studie had ten doel zowel te kijken naar effectiviteit van Pembrolizumab in de 1e lijn, alsook onderzoek naar de voorspellende waarde van PD-L1 expressie op tumorcellen en immuun cellen. PD-1 en PD-L1 zijn beide eiwitten die voorkomen op het oppervlak van cellen.

PD-1 en PD-L1 remmers werken door elkaars binding te blokkeren; de ligand (PD-L1) remt de receptor (PD-1). Pembrolizumab grijpt aan op de receptor van PD 1. Door deze remming wordt een van de rem-mechanismen van immuunactivatie losgelaten, ons immuunsysteem heeft meerdere controlesystemen ( denk aan gas- en rempedalen in een auto) om zowel een te veel als een te weinig immuun activiteit te reguleren.

Een zogenaamde combined positivity score groter dan 10 procent (CPS >10%, combined, dus zowel op immuun cellen als T cellen) had de grootste voorspellende betekenis. Bij deze patiënten werd een respons percentage van 51% waargenomen, maar zoals bij deze ASCO presentatie bleek een 18.5 maanden overleving, dat daarmee toch belangrijk gunstig afsteekt tegen chemotherapie middels carboplatine en gemcitibine ( gemiddels 9.5 mnd uit recente studies).

In Nederland is het beleid vooralsnog terughoudend ten aanzien van de inzet van pembrolizumab in de 1e lijn, zonder vergelijkende onderzoeksgegevens. De eerste grotere data zullen komen uit de bovengenoemde studie Keynote-361 waarbij ongeveer de helft van de  patiënten niet geschikt was voor cisplatin bevattende chemotherapie en dus in aanmerking moesten komen voor een behandeling met Carboplatin/ gemcitibine. Er komt wellicht wel op korte termijn een mogelijkheid voor behandeling in 1e lijn in studieverband in enkele DUOS centra.

Tenslotte was er een update van de blaaskankerstudie ‘RANGE’, een afgeronde DUOS studie waarvan de resultaten bekend zijn, en waaraan net als de Keynote-45 en Keynote-52, ook Nederlandse (DUOS)centra hebben deelgenomen. Hieruit bleek een duidelijke relatie tussen bereikte concentraties van Ramucirumab in het bloed en de effectiviteit van toevoeging van Ramucirumab aan docetaxel gemeten naar progressie vrije overleving.  En zijn daarmee veel vragen over de optimale dosering van Ramucirumab en factoren betrokken bij het metabolisme van het middel, waarbij het Erasmus MC waarschijnlijk een vervolgstudie gaat uitvoeren.

Indien het mogelijk wordt om te voorspellen, dan wel te beïnvloeden, bij welke patiënt een hogere concentratie haalbaar is, lijkt ook voor Ramucirumab een plaats binnen bereik bij de behandeling van blaaskanker na chemotherapie en immunotherapie.

© Stichting DUOS

 

 

© 2018, Stichting DUOS, redactie en teksten: Kuip&Ko, website: sbddesign.nldisclaimer   |   log in