Prostaatkanker actueel: verslag ASCO 2018

Van 1-5 juni vond in Chicago het toonaangevende ASCO  (American Society of Clinical Oncology) congres plaats. DUOS voorzitter prof. Dr. Ronald de Wit was er bij en maakte een verslag. Hierbij de meest actuele ontwikkelingen op het gebied van prostaatkanker, te beginnen met de posters waarop traditiegetrouw de nieuwe onderzoeksresultaten worden getoond.

Een van de belangrijkste posters betrof natuurlijk die van de Australische onderzoeksgroep over behandeling met lutetium PMSA bij gemetastaseerde castratieresistente prostaatkanker na meerdere lijnen systeemtherapie.

De onderzoeksgroep  presenteerde thans resultaten over 50 patiënten. Zoals genoemd waren patiënten eerder behandeld met zowel op de AR gerichte middelen ( abiraterone en /of enzalutamide) als docetaxel chemotherapie, maar opvallend was dat meer dan de helft van de patiënten geen cabazitaxel chemotherapie had gehad. Je kunt dus bepaald niet stellen dat dit een uitbehandelde patiëntengroep was. De mediane overleving was 12 maanden.

Mijns inziens zijn deze data nog altijd niet voldoende overtuigend. Mediane overleving met cabazitaxel, ook in (vergelijkbare) derde lijn,  zoals ook weer bleek uit twee andere posters  op deze ASCO, is 16 maanden dus het is allerminst duidelijk hoe een behandeling met  lutetium PMSA zich verhoudt ten opzichte van een behandeling met Cabazitaxel. Er zijn echt vergelijkende studies nodig alvorens lutetium PMSA een plaats gaat krijgen bij de behandeling van prostaatkanker. De verbeteringen zoals je kunt zien op scans bij patiënten zijn indrukwekkend, maar het gaat uiteindelijk om de overleving bij patiënten en in mijn opinie is mediaan 12 maanden toch wat teleurstellend. Bovendien bleek bij deze grotere serie bij 7 op de 10  patiënten  sprake van een droge mond als bekende bijwerking (op de speekselklieren) van een behandeling met lutetium PMSA en dat betekent toch dat het merendeel van de behandelde patiënten last of zelfs veel last heeft van de therapie.

KWF Grant voor actinium PSMA behandeling

Overigens proberen we in Nederland naast op kleine schaal lutetium PMSA (UMCU) ook actinium PMSA behandeling mogelijk te maken; het Erasmus MC heeft daartoe een KWF Grant aanvraag ingediend. Het ziekenhuis kan beschikken over en werken met actinium PMSA voor vroeg klinisch onderzoek, maar er is budget noodzakelijk en daarbij zou steun van het KWF onmisbaar zijn.

Radiotherapie bij primaire prostaattumor

Vervolgens was er een poster vanuit Ottawa naar de betekenis van radiotherapie op de primaire prostaattumor bij patiënten met uitgezaaide prostaatkanker. De onderzoekers suggereren een overlevingswinst door het bestralen van de primaire prostaattumor van meer dan een jaar, maar zij maakten daarbij gebruik van historische data. Van belang in dit verband is de recente eerste presentatie tijdens de AUA  meeting ( American Urological Association) van de Nederlandse ‘HORRAD studie’, waarbij juist geen overlevingsvoordeel werd gezien van bestraling op de prostaat naast androgeendeprivatie (castratie) therapie (45 versus 43 maanden).  De ‘STAMPEDE’ studie zal een  definitief antwoord moeten geven, immers in deze veel grotere studie wordt in twee van de onderzoeksarmen de vraag of radiotherapie op de prostaattumor zinvol is meegenomen.

Prosper en Spartan studie

Er waren ook posters over de PROSPER en de SPARTAN studies die recent op de ASCO GU ( San Fransisco, feb 2018) zijn gepresenteerd. In deze twee studies werd onderzocht wat de impact op de metastatic –free survival van in de ene studie Apalutamide en in de andere studie Enzalutamide versus placebo bij patiënten met castratieresistente prostaatkanker bij wie bij radiologisch nog geen aanwijzingen waren voor gemetastaseerde ziekte (bij conventionele imaging M0CRPC = O metastasen). Beide studies toonden aan, zoals ook bleek bij de vervolg posters op ASCO dat er evident toename is in metastatic-free survival. Er zijn echter nog geen overlevingsdata. Het is en blijft moeilijk om deze data te interpreteren op een situatie zoals we die in Noord Europa kennen en dat is dat androgeen deprivatietherapie (ADT) eigenlijk pas wordt ingezet op het moment dat radiologisch sprake blijkt van uitgezaaide ziekten. Het begrip M0CRPC  is iets wat we in ons land nauwelijks kennen.

In Zuid-Europa en Amerika wordt veel vaker ADT ingezet op het moment van PSA stijging en dan is een ziektebeeld  als M0CRPC zeer wel denkbaar.

Hoezeer ons Noord-Europese beleid nog altijd verdedigbaar is, blijkt wel weer uit de poster van Loblow die een analyse verrichte op twee grote fase drie studies TOAD EN ELAAT, de analyse is een Canadees – Brits initiatief . Beide studies onderzochten het vroeg of laat starten van ADT bij eerste aanwijzing voor nieuwe ziekte naar  primaire radiotherapie van de prostaat. Bij een mediane follow up van 5 jaar bleek  er geen enkel verschil in de overleving uitkomst tussen early versus delayed androgeen deprivatietherapie. Bij de delayed  ADT was gemiddeld genomen sprake van 1.6 jaar latere start van de castratietherapie. Dat betekent dat patiënten 1.6 jaar langer bespaard zijn gebleven testosterononderdrukking met alle consequenties van dien…..

Oral session: Keynote-199

Bij de oral session van prostaatkanker waren de meest opvallende lezingen eerst het verslag van Keynote-199, een grote fase 2 studie bij castratieresistente prostaatkanker, na eerdere lijnen systeemtherapie, naar de effectiviteit van Pembrolizumab. Kort samengevat is enkelvoudige immunotherapie bij prostaatkanker maar bescheiden effectief, met weliswaar enkele ziekte stabilisaties maar objectief genomen een respons kans van niet meer dan 5 %.

Meer recent zijn aan de Keynote-199 (een studie die eveneens binnen DUOS draait) andere studiearmen toegevoegd, in het bijzonder pembrolizumab bij  voortzetting van enzalutamide ( arm 4 en 5 in de studie) maar  data over deze combinatie waren  nog niet beschikbaar.

Er waren ook enkele posters met combinaties van immunotherapie en een tweede middel, maar kort gezegd, is alles nog preliminair en er zijn geen concrete plannen voor fase 3  onderzoek.

Vaccinatie studie en studie met PARP remmer Olaparib

Ook de fase 3 vaccinatie studie, Prostvac,  toonde  geen overlevingswinst ten opzichte van de controle groep, waarmee ook het vaccinatie studie programma bij prostaatkanker feitelijk toch weer min of meer krakend en piepend tot stilstand komt staan.

Interessant was een gerandomiseerde fase 2 studie waarbij aan Abiraterone de PARP remmer Olaparib werd toegevoegd. De toevoeging van Olaparib leverde een progressie vrije overleving van 15 maanden ten opzichte van 10 maanden bij patiënten die alleen werden behandeld met Abiratorone. Opvallend was dat dit voordeel in progressievrije overleving ook werd gezien bij patiënten zonder een homologous recombination deficiency  (HRD), wat juist de target voor een PARP remmer zou moeten zijn. Het lijkt aannemelijk dat er een interactie is tussen androgeen receptor signalling en PARP remming die dan dus min of meer los zou staan van HRD en PARP inhibitie.

Nieuwe DUOS studie met Abiraterone +/- Niraparib

Overigens start in Nederland na de zomer  een fase drie studie met Abiratarone +/-  Niraparib ( eveneens een PARPremmer) als 1e lijns behandeling voor patiënten met uitgezaaide castratie resistente prostaatkanker en aangetoonde DNA germline  defecten .

Deze studie zal in waarschijnlijk in 10 DUOS ziekenhuizen in Nederland. Informatie komt beschikbaar op de website op het moment dat het eerste centrum van start gaat.

Al met al waren er dus beslist weer vele nieuwe ontwikkelingen op deze ASCO, zowel op het gebied van nierkanker, blaaskanker alsook weer niet in het minst castratie resistente prostaatkanker.

© Stichting DUOS

 

© 2018, Stichting DUOS, redactie en teksten: Kuip&Ko, website: sbddesign.nldisclaimer   |   log in