Prostaatcarcinoom

cat-prostaatkanker

Op deze pagina vindt u actuele informatie over de behandeling van prostaatkanker: castratietherapie, chemotherapie, immunotherapie en onderzoek naar nieuwe middelen. Tevens een overzicht van de prostaatkanker studies bij castratieresistent prostaatcarcinoom die momenteel zijn ondergebracht binnen de Stichting DUOS.

DUOS prostaatkankerstudies

Er zijn binnen Stichting DUOS diverse prostaatkankerstudies. Allereerst, de studies waarbij geen onderzoek plaatsvond naar nieuwe geneesmiddelen: Cabaresc en (pro) Capri. De Cabaresc studie is gestart in april 2011 in het EramusMC Kankerinstituut in Rotterdam en werd uitgevoerd in 25 ziekenhuizen aangesloten bij de Stichting DUOS. De studie heeft inmiddels het benodigde aantal patiënten bereikt en is gesloten voor inclusie. Dit geldt eveneens voor (pro) Capri.

Studies bij castratie-resistente prostaatkanker

Daarnaast zijn er DUOS prostaatkankerstudies waarbij de waarde van een nieuw geneesmiddel wordt onderzocht op het gebied van castratie-resistente ziekte. De gemiddelde duur tussen de start van de hormonale behandeling en het moment van ziekteprogressie, dus het ontstaan van castratie-resistente ziekte, is 18 tot 24 maanden. We noemen hier enkele studies die zijn gesloten voor inclusie (maar waarover u nog informatie op de site kunt vinden) en enkele studies die nog zijn geopend. Een volledig overzicht van de studies bij mCRPC (gemetastaseerd Prostaatcarcinoom) vindt u op de homepage (www.stichtingduos.nl) onder ‘studies’.

Binnen DUOS onderzoeksverband zijn/waren er diverse studies voor patiënten met castratie-resistente prostaatkanker: de ACIS PCR 3001 (vóór chemotherapie) is gestart in juli 2015 werd uitgevoerd in 10 ziekenhuizen en is gesloten. Binnen ACIS onderzocht men de waarde van toevoeging van ARN-509 (selectieve androgeenreceptor blokker) aan abiraterone + prednison  bij nog niet eerder met chemotherapie behandelde patiënten met gemetastaseerde Castratie Resistent Prostaat Carcinoom (mCRPC). Eveneens recent gesloten, is de Enza/BI studie (mCRPC, 3de lijn) waarbij werd onderzocht waarom Enza(lutamide), een middel dat de Androgeen Receptor (AR) en daarmee het signaal (androgenen) waarmee de prostaatkankercel wordt aangestuurd, blokt, bij een deel van de patiënten niet werkt. Wilt u meer informatie over (publicatie of conclusies van) deze studies, voer dan bij de zoekfunctie op de homepage ACIS PCR en/of Enza in.

In december 2015 is gestart met de CARD studie (mCRPC, 3de lijn). De studie, die nog open is,  onderzoekt de werkzaamheid van cross-over tussen abiraterone en enzalutamide in vergelijking met cabazitaxel. Het betreft patiënten die al één van beide middelen hebben gehad en vóór of na deze behandeling ook reeds met docetaxel zijn behandeld. Klik hier voor protocol. Deelnemende ziekenhuizen: RadboudUMC, Amphia, Zuyderland en ErasmusMC Kankerinstituut. Hierbij een YouTube link met meer informatie.

Een farmacokinetische interactiestudie tussen docetaxel en prednison bij patiënten met castratie-resistent en hormoon-sensitief gemetastaseerd prostaatcarcinoom is eveneens nog lopende. Hier treft u een pdf met een samenvatting van deze DUOS studie.

Daarnaast is de studie CABA-V7 open, deze studie onderzoekt de juiste volgorde van behandeling na chemotherapie met docetaxel. De belangrijkste behandelingen na chemo zijn enzalutamide (enza), abiraterone (abi) en cabazitaxel. Om de juiste volgorde van behandeling bij mCRPC patiënten te bepalen, is meer  kennis nodig  van zowel tumoreigenschappen als patiënten-karakteristieken. Dit brengt  een logische, patiënt specifieke, keuze dichterbij. CABA-V7 probeert deze vraag te beantwoorden door de (al dan niet) aanwezigheid van AR-V7 (Androgeen Receptor) te toetsen. Bij eerste onderzoek  lijken  AR-V7 positieve patiënten een sterk verminderde responskans op enzalutamide en abiraterone te hebben, maar niet op cabazitaxel therapie. In de studie CABA V7 willen we specifiek vaststellen of de aanwezigheid van AR-V7 bij patiënten met mCRPC die behandeld worden met cabazitaxel invloed heeft op de PSA respons.

Wilt u op de hoogte blijven van de ontwikkelingen rond (nieuwe) studies, schrijft u zich dan in voor de DUOS nieuwsbrief. Wilt u meer algemene informatie over deelname aan wetenschappelijke studies? U vindt dit onder meer in de KWF brochure ‘Onderzoek naar nieuwe behandelingen’.

Er zijn altijd medische voorwaarden voor behandeling in onderzoeksverband. Omdat deelname aan de studie alleen goed mogelijk is na beoordeling van de medische gegevens, is het noodzakelijk dat de behandelend arts een eventuele verwijzing met een stafspecialist van het desbetreffende ziekenhuis overlegt. Met overige vragen over studies kunt u altijd terecht bij het DUOS secretariaat, info@stichtingduos.nl.

 

Wat | Behandeling | Studies


Wat is prostaatcarcinoom?

In de onderstaande tekst vindt u informatie over het ontstaan en de behandeling van prostaatkanker.

De prostaat is een klier onder de blaas van de man waar zaadvloeistof wordt aangemaakt. Bij prostaatkanker (prostaatcarcinoom) ontstaat een kwaadaardige verandering van cellen van de klierbuisjes van de prostaat.

Prostaatkanker is de meest voorkomende vorm van kanker bij Nederlandse mannen; één op de negen mannen wordt in zijn leven gediagnosticeerd met prostaatkanker. Dat betekent dat ongeveer 11.000 Nederlandse mannen jaarlijks de diagnose prostaatcarcinoom krijgen. De verwachting is dat dit aantal, mede door de vergrijzing, stijgt naar ongeveer 17.000 in 2020.

Het totaal aantal mannen met (in de voorgaande tien jaar gediagnosticeerde) prostaatcarcinoom zal toenemen van ongeveer 60.000 in 2010 tot zo’n 106.000 in 2020. Ruim 70% van de mannen is bij diagnose 65 jaar of ouder. Hoewel prostaatkanker over het algemeen een langzaam groeiende vorm van kanker is, kan het net als andere kankers uitzaaien.

Dit betreft meestal de lymfeklieren en/of de botten. Uitzaaiingen (metastasen) naar longen of lever komen zelden voor. Over de oorzaken van prostaatkanker is nog weinig met zekerheid bekend. Wel is er bij 5% tot 10% van de mannen sprake van een erfelijke aanleg.

Aanvankelijk geeft prostaatkanker alleen wat geringe plasproblemen, zoals het gevoel vaker te moeten plassen. Een arts kan bepalen of de prostaat is vergroot. Ook kan hij controleren of er PSA (Prostaat Specifiek Antigeen) verhoogd in het bloed aanwezig is. Daarnaast kan een prostaatbiopt (weefselonderzoek) een indicatie geven over goed- of kwaadaardigheid.

Na diagnose wordt een stadium-indeling van de prostaatkanker gemaakt met behulp van PSA, TNM indeling en Gleason score. Hoe deze indeling wordt gemaakt en wat deze impliceert, leest u hier.

De stichting EPCEL-Ne biedt een forum waar prostaatpatiënten hulp kunnen vinden om optimaal te kunnen communiceren met hun specialisten. Tevens organiseert de stichting bijeenkomsten. Ook de Stichting DUOS heeft een Forum, eveneens met mogelijkheden voor een digitale second opinion.

Een patiëntenorganisatie die voorlichting geeft en belangen behartigt, is de prostaatkankerstichting.

Wat | Behandeling | Studies


De behandeling van prostaatkanker

prostaatkankerSoms, vooral op hogere leeftijd, groeit prostaatkanker zo langzaam dat de kans erg klein is dat het ooit klachten gaat geven. In dat geval is waakzaam wachten gerechtvaardigd. Doorgaans vereist prostaatkanker wel een definitieve behandeling, zoals een radicale prostatectomie (gehele verwijdering van de prostaat) of radiotherapie.

Bestraling wordt vaak gecombineerd met een (tijdelijke) behandeling met een medicijn dat het testosterongehalte sterk verlaagt, een zogenaamde castratiebehandeling. Prostaatkanker is veelal zeer gevoelig voor een dergelijke anti-hormonale behandeling, waarmee het lukt om een groot deel van de kankercellen tot stilstand te brengen en/of te vernietigen.

Bij ongeveer 20% van de patiënten is tijdens de diagnose reeds sprake van uitzaaiingen. Bij andere patiënten blijkt pas later (nadat een operatie of bestraling heeft plaatsgevonden) dat de ziekte is uitgezaaid. In dat geval wordt eigenlijk altijd eerst gekozen voor de bovengenoemde castratiebehandeling. Bij meer dan 80% van de patiënten resulteert deze behandeling in een forse daling van het PSA in het bloed en verbetering van klachten van de uitzaaiingen.

Meer informatie over de behandeling van prostaatkanker vindt u op de site van de afdeling Interne Oncologie van het Erasmus MC. Gegevens van (generieke en merk) geneesmiddelen bij de behandeling van prostaatkanker vindt u hier. Wilt u meer weten over de in april 2014 herziene richtlijn bij diagnose en behandeling van prostaatcarcinoom die aanbevelingen geeft aan professionele behandelaars? Klik dan hier.

Publicaties castratieresistent prostaatcarcinoom

In diverse media verschijnen berichten over nieuwe therapieën die ingezet kunnen worden als de tumor niet meer reageert op de huidige hormoontherapieën met LH-RH remmers en anti-androgenen. Om in dit speelveld van ontwikkelingen en trials enig overzicht te krijgen, ging de Stichting Contactgroep Prostaatkanker op bezoek bij Professor Dr. Ronald de Wit, hoogleraar experimentele systeemtherapie van urogenitale tumoren aan de Erasmus Universiteit te Rotterdam en als internist-oncoloog werkzaam in het Erasmus MC Kankerinstituut: lees hier het volledige artikel.

Uitgezaaide prostaatkanker kan vaak niet meer genezen worden. De behandeling richt zich dan op vermindering van klachten en op levensverlenging met een zo hoog mogelijke kwaliteit. Voor prostaat.nl schreef dr. Ronald de Wit diverse teksten. Meer informatie over chemotherapie vindt u hier.

Castratietherapie 

Bij uitgezaaide prostaatkanker bestaat de eerste behandeling nog altijd uit chirurgische of medicamenteuze castratie. De groei van prostaatkanker wordt aangestuurd door androgenen (testosteron). Het krachtig verlagen van testosteron door een chirurgische of medicamenteuze castratie blijkt bij verreweg de meeste mannen een erg effectieve behandeling om uitzaaiingen terug te dringen en pijnklachten van botuitzaaiingen te verlichten. Helaas is het effect van castratie echter maar beperkt tot gemiddeld anderhalf jaar. Op het moment dat het PSA weer gaat stijgen, spreekt men van castratie-resistente ziekte (CRPC). Overigens wordt over het algemeen de castratietherapie wel gecontinueerd omdat wordt aangenomen dat een deel van de prostaatkankercellen dan nog gevoelig is voor de castratietherapie en slechts een deel van de kankercellen zich hier aan onttrekt.

Chemotherapie

In het afgelopen decennium is een enorme vooruitgang geboekt bij de behandeling van CRPC (Castratie Resistent Prostaatcarcinoom).

De eerste belangrijke stap was de bevinding dat docetaxel eens per drie weken gecombineerd met prednison in een aantal maanden overlevingswinst leidde in vergelijking met de chemotherapie die tot dan wel heet meest gebruikt werd (mitoxantrone). Naast verbetering in overleving bleek ook sprake van klachtenvermindering en verbetering van kwaliteit van leven, reeds tijdens de behandeling. Inmiddels is steeds duidelijker geworden hoe bij een individuele patiënt de kans op werkelijke overlevingswinst vroegtijdig is in te schatten; na 12 weken behandelen (na 4 kuren docetaxel) is een goede inschatting te maken of voortzetting zinvol is. Het meest geschikte moment om met een docetaxelbehandeling te starten bij een patiënt die nog geen klachten heeft van zijn ziekte, is eveneens duidelijker geworden; aan de hand van parameters zoals het vaststellen van nieuwe uitzaaiingen op de botscan, een daling van het hemoglobine gehalte in het bloed en verhoogde waardes van LDH en Alkalisch Fosfatase kan het beste moment van start  thans vrij goed worden bepaald.

Inmiddels is ook cabazitaxel geregistreerd. Cabazitaxel is -net als docetaxel- een taxaan  en geeft overlevingsverbetering bij patiënten die niet of niet meer op docetaxel reageren. Daarbij is van belang dat het middel juist ook werkt bij patiënten die helemaal geen baat hebben gehad bij docetaxel.

Cabazitaxel wordt net als docetaxel bij de meeste patiënten goed verdragen. Er is in vergelijking met docetaxel iets meer kans op diarree en koorts bij weerstandverlaging, maar dit leidt maar zelden tot problemen en de meeste patiënten kunnen zonder problemen 10 kuren verdragen.

Relevant is dat sommige patiënten lang (enkele jaren) baat kunnen hebben bij een serie van 10 kuren docetaxel of cabazitaxel, waarbij het PSA laag blijft, ook na beëindiging van de kuren.

Rest vooral de vraag of bij de allereerste stijging van het PSA kort na een serie chemotherapie alweer direct een volgende behandeling is aangewezen. Dit omdat er doorgaans vele maanden zitten tussen PSA stijging en het optreden van nieuwe afwijkingen op botscans, of röntgenfoto’s of klinische verschijnselen van de ziekte. Ook hier is raadzaam factoren als snelheid van PSA stijging, andere bloedwaarden en (bot) scans mee te laten wegen in de beslissing wel of nog niet te starten met een nieuwe behandeling.

Op de androgeenreceptor (AR) gerichte middelen: na docetaxel

Sinds enkele jaren zijn ook abiraterone en enzalutamide beschikbaar gekomen in Nederland. Abiraterone remt de aanmaak van het kleine beetje resterende testosteron wat door de bijnieren wordt gemaakt.  Het blijkt dat prostaatkanker zich weliswaar vroeg of laat onttrekt aan het effect van castratie, maar ongeveer twee derde van de patiënten blijft toch nog gevoelig voor kleine hoeveelheden testosteron.  Abiraterone heeft daarnaast een remmend effect op de androgeenreceptor. Enzalutamiode heeft geen effect op de aanmaak van testosteron maar is een zeer krachtige remmer van de androgeenreceptor.

Beide stoffen hebben dus uiteindelijk hetzelfde aangrijpingspunt. Studies met abiraterone en enzalutamide zijn uitgevoerd zowel bij patiëntengroepen na eerdere docetaxel, als voorafgaande aan docetaxelchemotherapie. De  uitkomsten van de studies met deze middelen na eerder docetaxel zijn het eerst uitgevoerd.  Ook van deze middelen is meerdere maanden overlevingsverbetering aangetoond en in eerste instantie zijn beide middelen dan ook in eerste instantie geregistreerd en beschikbaar gekomen voor toepassing na een eerdere behandeling met docetaxel. Er zijn anno 2014 geen goede argumenten om het ene middel te verkiezen boven de ander, beide middelen zijn veilig en worden redelijk tot goed verdragen. Wat wel een lastige vraag blijft, is welke volgorde is te verkiezen ten opzichte van cabazitaxel dat zoals boven aangegeven eveneens registratie heeft voor gebruik na docetaxel. Er zijn inmiddels sterke aanwijzingen dat de taxanen zelf ook een effect hebben op de androgeenreceptor en dat de werkzaamheid afneemt bij gebruik na eerder abiraterone en/of enzalutamide, maar dat lijkt vooral op te gaan voor docetaxel en niet voor cabazitaxel. Er zijn op dit moment enkele voorzichtige argumenten om cabazitaxel te verkiezen in 2e lijn en abiraterone of enzalutamide te reserveren voor gebruik in 3e lijn. Cabazitaxel wordt in 2e lijn beter verdragen, in 3e lijn hebben patiënten steeds verder voortgeschreden ziekte en valt een behandeling met chemotherapie wat zwaarder. Bij een patiënt die maximaal benefit wil hebben van alle bestaande behandelingen zou daarom cabazitaxel misschien het beste in de 2e lijn kunnen worden ingezet.  De voorkeur van velen om een patiënt  juist een AR gericht middel te geven als een docetaxelbehandeling faalt, is twijfelachtig geworden nu er gegevens komen dat abiraterone in die situatie juist niet werkt (terwijl cabazitaxel in deze situatie wel effectief is). Omdat zoals eerder genoemd abiraterone en enzalutamide hetzelfde aangrijpingspunt heeft -zo toont onderzoek aan- toepassing van deze middelen direct na elkaar geen, of nagenoeg geen werking. Verder onderzoek zal duidelijk moeten maken of er misschien wel enig effect kan zijn als een pauze tussen de behandelingen wordt ingelast.

Nieuwe hormoontherapieën (AR gerichte middelen): voorafgaand aan een docetaxelbehandeling

Inmiddels zijn ook de uitkomsten bekend geworden van de twee studies met abiraterone en enzalutamide voor chemotherapie (pre-docetaxel). Beide middelen leiden tot een aanzienlijke verbetering van tijd tot nieuw ziekteprogressie en dus uitstel van docetaxel chemotherapie. Aanvankelijk was er enige scepsis omdat er geen zekere overlevingsvoordeel was aangetoond in de eerste (abiraterone) studie, waarbij als mogelijke verklaring zowel het uitstel van een behandeling met docetaxel als de verminderde effectiviteit van een vervolgbehandeling met docetaxel werd genoemd, maar inmiddels heeft de enzalutamide pre docetaxel wel overlevingsvoordeel laten zien en is ook de meest recente (finale) overlevingsanalyse van de abirateronestudie duidelijk positief. Beide middelen hebben dus een plaats bij de behandeling ook voorafgaande aan chemotherapie.  Het op dit moment meest lastige vraagstuk is te achterhalen bij welke patiënt deze middelen nu echt werken en bij wie docetaxel toch altijd nog meer aangewezen is. Het blijkt dat 1 op de 3-4  patiënten binnen 3-6 maanden al zekere ziekteprogressie hebben en dus helemaal geen baat hebben bij deze middelen.

In de praktijk lijkt het nu op dat patiënten met een agressiever  tumortype (Gleason 8 en hoger) het niet of minder goed doen op AR gerichte middelen en hetzelfde geldt voor patiënten die korter dan 1 jaar baat hebben gehad bij de castratiebehandeling, maar dit moet formeel nog worden gevalideerd. Bij de afweging welke behandeling bij een patiënt het meest kansrijk is zullen de meeste specialisten deze factoren echter wel laten meewegen.  Er is niet veel twijfel over dat een patiënt met een hoge Gleason score en die nauwelijks baat heeft gehad bij de castratiebehandeling toch echt meer baat zal hebben bij een behandeling met chemotherapie.

Uitgezaaide prostaatkanker bij diagnose? Docetaxel en castratietherapie

Nadat eerder een  grote Amerikaanse studie(CHAARTED) aantoonde dat  de toevoeging  van 6 kuren docetaxel  aan hormoontherapie bij nog niet hormonaal behandelde, maar reeds uitgezaaide prostaatkanker tot een zeer aanzienlijke overlevingsverbetering leidde van gemiddeld 14 maanden, is er nu ook een grote Britse studie (STAMPEDE) die deze overlevingswinst van de gecombineerde henadeling bevestigt. In deze studie is een overlevingswinst vastgesteld van 15 maanden bij alle mannen bij wie bij diagnose reeds sprake was was van uitgezaaide ziekte.  Het betreft hierbij overlevingswinst bij elke vorm van uitgezaaide ziekte, dus ook in geval van bijvoorbeeld lymfeklieruitzaaiingen buiten het kleine bekken of 1 of 2 botuitzaaiingen. De eerdere restrictie hoogvolume uitgezaaide ziekte met tenminste 4 botuitzaaiingen die tijdelijk gold na het bekend worden van de Amerikaanse studieuitkomsten is daarmee vervallen.

Minder zeker is de overlevingswinst bij mannen die eerder voor prostaatkanker zijn behandeld en bij wie later uitzaaiingen worden vastgesteld en eveneens is de winst minder zeker bij mannen die al een half jaar of langer met hormonen worden behandeld en dan sprake blijkt van uitzaaiingen. In die gevallen is een advies van een oncloog uit een centrum wenselijk.

In een groot aantal  ziekenhuizen in Nederland wordt deze behandeling inmiddels toegepast. Een aanvulling van de Nederlandse Richtlijn Prostaatkanker wordt voorbereid.  Stichting DUOS is niet betrokken bij het actualiseren van de richtlijn en heeft daarmee geen invloed op het tempo van aanpassing. Stichting DUOS meent dat de gecombineerde behandeling inmiddels standaard  is en dient te  worden aangeboden aan alle mannen bij wie bij diagnose reeds sprake is van uitgezaaide ziekte en die fit genoeg zijn voor een behandeling met chemotherapie.

Nieuwe middelen in onderzoek

Op de DUOS website heeft cabozantinib aandacht gekregen, mede vanwege de soms spectaculaire verbetering van botscans tijdens de behandeling. Helaas is uit de afgeronde studie gebleken dat het middel onvoldoende overlevingsverbetering biedt. Cabozantinib wordt daarom niet verder ontwikkeld bij prostaatkanker.  Er zijn, en komen echter nieuwe studies waarbij onderzoek zich vooral zal richten op combinaties van nieuwe moleculair gerichte middelen met abiraterone en enzalutamide en alweer mogelijke opvolgers van enzalutamide.

Als nieuwe studies starten, komen deze aan de orde in DUOS nieuwsbrieven en op de website. Schrijf u in voor onze, iedere vrijdag verschijnende nieuwsbrief, Of kijk op de homepage (www.stichtingduos.nl) bij studies. Hier vindt u een volledig en up to date overzicht. Onder ‘Ziekenhuizen’ treft u bovendien de aan een studie deelnemende ziekenhuizen.

Radium 223

Radium-223 is een radioactieve stof die zich selectief richt op uitzaaiingen in de botten bij patiënten met prostaatkanker. Het geneesmiddel heeft een stralende werking op deze uitzaaiingen en zorgt er voor dat er DNA-schade optreedt in de tumorcellen. Radium-223 therapie is onderzocht in een grote studie (de ALSYMPCA trial), waarin een overlevingswinst van 3.6 maanden van radium-223 therapie ten opzichte van placebo werd aangetoond. Radium-223 therapie blijkt zowel effectief voor als na docetaxel chemotherapie. Docetaxel chemotherapie kan ook veilig gegeven worden na radium-223 therapie. Radium-223 wordt gegeven in injectievorm, iedere vier weken, voor in totaal zes keer. Radium-223 heeft relatief weinig bijwerkingen; er kan na de injectie sprake zijn van misselijkheid, braken of diarree en tijdelijke toename van pijnklachten. 

Immunotherapie

Sipuleucel is de meest besproken behandeling waarbij het afweersysteem van de patiënt wordt ingezet om prostaatkanker te bestrijden. Er zijn wetenschappelijke resultaten bekend en op basis hiervan is de methode beschikbaar in de USA. Het is in Europa pas na een lange procedure geregistreerd, maar wordt nog nauwelijks toegepast. Er is twijfel over de werkelijke waarde van de behandeling; niet goed verklaard is waarom patiënten in de sipuleucel T groep wel langer leefden dan de controlegroep, maar er verder geen enkel teken was van baat bij deze behandeling (zoals daling van PSA of verlenging van de progressievrije overleving).  Onduidelijk is ook of nu de patiënten die werden behandeld met sipuleucel T langer leefden, of juist de patiënten in de controlegroep onverwacht slechter overleefden dan verwacht. Dit omdat de bewerking van de immuuncellen (die ook plaatsvond bij de patiënten in de controlegroep, maar dan zonder sipuleucel T) een ongunstig effect had op de weerstand van de patiënten tegen hun kanker.

Slechts geringe tijd is de Keynote-199 studie (3de/4de lijns pembrolizumab) geopend geweest. Deze studie had zeer snel het benodigde aantal patiënten geïncludeerd.

 

© 2017, Stichting DUOS, redactie en teksten: Kuip&Ko, website: sbddesign.nldisclaimer   |   log in