Nieuws prostaat- en blaaskanker, ASCO 2017

Chicago 6 juni 2017

Prostaatkanker

Ongetwijfeld was het belangrijkste nieuws de toevoeging van abiraterone aan Androgeen Deprivatie ( castratie) Therapie (ADT) bij mannen die bij diagnose prostaatkanker reeds uitzaaiingen hebben. Dit is dezelfde groep patiënten waar in 2014 en 2016 overlevingswinst werd vastgesteld door 6 kuren docetaxel chemotherapie toe te voegen aan de ADT

(CHAARTED en STAMPEDE studies). Nog even ter herinnering; bij deze twee studies werd anderhalf jaar overlevingswinst bereikt met name bij patiënten met meerdere botuitzaaiingen of uitzaaiingen in organen, in vergelijking met ADT alleen. Bij patiënten met minder uitzaaiingen, zoals alleen in lymfeklieren, of bij patiënten die eerder werden behandeld voor prostaatkanker, is er geen overtuigend bewijs voor nut van de vroege toevoeging van chemotherapie.

LATITUDE en STAMPEDE 2

Op deze ASCO zijn opnieuw 2 studies gepresenteerd die elkaar steunen; LATITUDE en STAMPEDE deel 2. Beide studies onderzochten de toevoeging van 1000mg abiraterone en 5 mg prednison aan ADT, waarbij de controlegroep alleen ADT kreeg. Tijdens de uitvoering van de 2 studies was ADT nog de standaard, omdat de CHAARTED en STAMPEDE resultaten toen nog niet bekend waren, de controle groep had dus helaas nog geen 6 kuren docetaxel als anno 2017 meest optimale therapie. STAMPEDE 2 onderzocht opnieuw een wat gemengde groep patiënten (deels niet uitgezaaid, maar wel hoog stadium, dus hoog risico op uitzaaiingen, deels eerder behandelde patiënten). LATITUDE  vereiste echt nieuw gediagnosticeerde ziekte met 2 van 3 factoren;  Gleason > 8, > 3 botuitzaaiingen, en /of orgaanuitzaaiingen. In STAMPEDE was de behandelduur van de abiraterone 2 jaar of ziekteprogressie, in LATITUDE was de behandelduur tot aan ziekteprogressie op bot of CTscans ( hetgeen in deze studie op gemiddeld 32 maanden uitkwam).

STAMPEDE 2 werd op zaterdag gepresenteerd door Nick James, die vele DUOS leden nog wel kennen omdat hij over STAMPEDE sprak op het DUOS Jaarsymposium 2015. De ADT plus abiraterone groep had een significant overlevingsvoordeel ten opzichte van de ADT alleen groep, vergelijkbaar met de winst die bereikt wordt met toevoeging van docetaxel, HR 0.70, zich vertalend in een 37% lagere kans op sterfte en evenzeer belangrijk een 55% lagere kans op botcomplicaties door uitzaaiingen. Een goede vergelijking tussen STAMPEDE (ADT plus docetaxel) en STAMPEDE 2 is onmogelijk omdat er verschillen zijn tussen beide onderzochte groepen. Zo was de overleving van de patiënten in de controlegroep (ADT) in STAMPEDE 55% en in STAMPEDE 2 maar liefst 72%; beide studies tonen overlevingswinst ten opzichte van ADT alleen, maar je kunt niet zeggen welke behandeling het meest effectief is. Verschillen zijn vooral de aard en duur van de behandeling; 6 kuren docetaxel vergen 4,5 maanden, geeft haaruitval, vermoeidheid en kans op koorts tijdens de kuren. De abiraterone geeft minder acute bijwerkingen, maar hoge bloeddruk, vocht vasthouden en verstoring van zouten in het bloed, maken frequente medische controles wel noodzakelijk, hetgeen dus 2 jaar duurt. Ook de langdurige blootstelling aan prednison heeft nadelen (zoals extra spierverlies en dunner worden van de huid. Even belangrijk is dat abiraterone nog enkele jaren patent heeft en de hele behandeling zo’n 50-100 keer duurder is (hangt af hoe je rekent) dan de 6 kuren docetaxel.

LATITUDE werd op zondag gebracht door Karim Fizazi tijdens de plenary session. LATITUDE is een formele registratiestudie; de uitkomsten zullen worden gebruikt om ook in de castratie-naive setting een indicatie te krijgen. LATITUDE was net zo positief als STAMPEDE 2, ook hier een overduidelijk overlevingsvoordeel (HR 0.63) en positief op alle secundaire eindpunten (tijd tot progressie, tijd tot bot events, tijd tot nieuwe behandeling etc). Hier leken de uitkomsten met name ook in de controlegroep overeen te komen met de CHAARTED populatie en de discussant (Eric Small) deed ook zijn best om met alle voorzichtigheid vergelijkingen tussen beide studies te maken.

Feitelijk kom je niet verder dan dat alle uitkomsten vergelijkbaar zijn. zowel docetaxel als abiraterone geven vergelijkbaar overlevingsvoordeel, zijn daarmee even valide opties en verschillen zitten vooral in aard en duur van de behandeling, bijwerkingen en natuurlijk de excessief hogere kosten. Ook in Europa zal de betrokken firma registratie voor deze indicatie aanvragen en in Nederland zullen we moeten wachten op de beoordeling door de beroepsgroep (commissie BOM van de NVMO). De CieBOM zal daarbij ongetwijfeld ook kijken naar de vervolgbehandelingen na ziekteprogressie; het lijkt er op dat in beide studies

(STAMPEDE 2 en LATITUDE) maar weinig ( 10%, resp 27%) van de patiënten abiraterone hebben gekregen bij ziekteprogressie en dat doet wel af aan de relevantie van beide studies.  Immer:  je onderzoekt wat de winst is van ‘vroege-inzet-ten-opzichte-van-late-inzet’ en niet van ‘vroeg-versus-niet’. We zullen als beroepsgroep en autoriteiten goede afwegingen moeten maken op basis van de volledige manuscripten, het dossier en daarin zeker ook meenemen de resultaten van de vervolgtherapie in de andere twee studies. Voor nu zal in afwachting van registratie en beoordeling de standaard nog ADT plus docetaxel blijven.

Blaaskanker

Ook hier was weer belangrijk nieuws te melden. De registratiestudie Keynote 45;  immunotherapie met pembrolizumab versus chemotherapie (vinflunine, docetaxel of paclitaxel) bij patiënten die eerder al waren behandeld met cisplatin of carboplatin bevattende chemotherapie, werd op maandag gepresenteerd door Dean Bajorin. De studie was al eerder op een immunotherapiecongres gebracht en het artikel in maart al uitgekomen in de NEJM, maar nu werden de mature uitkomsten gepresenteerd. Het gaat daarbij om een preplanned analyse bij een mediane follow up 18 maanden. De belangrijk positieve uitkomsten van de eerder analyse zijn volledig in stand gebleven; er is een 3 maanden absoluut overlevingsvoordeel ten opzichte van chemotherapie, waarbij het dan gaat om mediane overleving, maar even relevant is dat bij zo’n 15% van patiënten het effect van de immunotherapie heel duurzaam is. Ook enkele DUOS centra hebben aan deze studie meegedaan en thans 2 jaar later worden nog steeds een aantal patiënten behandeld en zijn er zelfs patiënten die reeds gestopt zijn en bij wie een jaar na dato nog geen aanwijzingen zijn voor hernieuwde ziekteprogressie.

Cruciaal is ook dat de behandeling goed wordt verdragen; het aantal bijwerkingen (any grade of > grade 3) is belangrijk lager dan in de groep patiënten die behandeld werden met de chemotherapie. De Wit presenteerde een dag eerder al de kwaliteit van leven uitkomsten van deze studie (klik hier voor de poster). Kwaliteit van leven gemeten met de EORTC C30 schaal op meetpunt week 15, alsmede tijd tot verslechtering van kwaliteit van leven was significant in het voordeel van de pembrolizumab. Bij de patiënten bij wie de ziekte stabiliseerde tijdens de immunotherapie verbeterde de kwaliteit van leven, terwijl in de chemotherapie groep de kwaliteit van leven verslechterde.

Aansluitend aan de presentatie van Bajorin bracht Peter O’ Donnell de uitkomsten van Keynote 52, een eveneens grote studie waarbij patiënten die niet fit genoeg waren voor de standaard (meest optimale) cisplatin-bevattende chemotherapie behandeld werden met pembrolizumab; het betrof dus eerste lijns (niet eerder) behandelding voor uitgezaaide ziekte.  Er was in deze studie geen controlegroep; alle patiënten kregen het middel, doel was vooral om veiligheid en effectiviteit te onderzoeken en biomarkers te zoeken om beter zicht te krijgen bij wie de behandeling wel/niet zal aanslaan. Ook in deze studie is de werkzaamheid van pembrolizumab overduidelijk, er zijn langdurige responders en bij meer dan de helft van de responders is nog altijd geen progressie vastgesteld. Het biomarker werk is nog altijd gaande, vooralsnog is niet mogelijk op basis van bepaalde factoren onderscheid te maken tussen de patiënten (ongeveer de helft) die geen baat lijken te hebben bij de behandeling en de 50% die het er juist wel goed op doet.

Nieuwe studie: RESPONDER

Het ErasmusMC Kankerinstituut gaat leiding geven aan een nieuwe studie (RESPONDER) die in een aantal centra in Nederland gaat lopen vanaf verwacht medio juli 2017, waarbij het onderzoek naar biomarkers wordt voortgezet. Een nieuw weefselbiopt uit een uitzaaiing bij start en na enkele weken behandeling zal hopelijk meer inzicht verschaffen dan alleen biomarkerbepalingen op gearchiveerd weefsel van de oorspronkelijke tumor in de blaas.

Deze studie is ook relevant om het middel nu snel in Nederland beschikbaar te krijgen voor patiënten, want de Nederlandse procedures worden gekenmerkt door de nodige traagheid. Pembrolizumab is door de FDA inmiddels goedgekeurd voor ZOWEL 2e lijn als ‘Cisplatin unfit patients’ (dus zowel de KN 45 als de KN 52 populatie) en de verwachting is dat deze zomer ook de EMA goedkeuring zal verlenen. Zolang er in Nederland een demissionair kabinet is, is er een ‘stop’ op introductie van nieuwe, dure immunotherapeutische middelen en zolang er geen nieuwe regering is, lijkt dit een serieuze hobbel. Er komt wellicht wel een ander middel beschikbaar, maar daarvan is de winst belangrijk minder overtuigend aangetoond dan voor pembrolizumab. De RESPONDER studie is daarmee vooralsnog de belangrijkste optie voor Nederlandse patiënten en de website www.stichtingduos.nl zal meer informatie geven zodra de studie op punt van opengaan staat.

Niet op ASCO gepresenteerd, maar wel middels persbericht op 31 mei bekend gemaakt is de positieve uitkomst van de RANGE studie met docetaxel +/- ramucirumab waaraan ook DUOS heeft meegedaan. Dat biedt daarmee wellicht nog een tweede nieuwe optie voor patiënten met blaaskanker na eerder chemotherapie. De resultaten van die studie zullen worden gebracht tijdens ESMO, Madrid, september 2017.

 

 

Door de site te blijven gebruiken, ga je akkoord met het gebruik van cookies. meer informatie

Deze site is standaard ingesteld op 'cookies toestaan", om je de beste mogelijke blader ervaring te geven. Als je deze site blijft gebruiken zonder je cookie instellingen te wijzigen, of als je klikt op "Accepteren" hieronder, dan geef je toestemming voor het gebruik van Cookies.

Sluiten