Blaaskanker: de behandelingen

Actuele informatie over de behandeling van niet-spierinvasieve en spierinvasieve blaaskanker. Daarnaast speciale aandacht voor chemotherapie, immunotherapie (pembrolizumab) en blaaskankerstudies binnen Stichting DUOS

Behandeling niet-spierinvasieve blaaskanker

De meest toegepaste behandelingen bij een niet-spierinvasieve blaastumor zijn:

• transurethrale resectie (TUR)
• blaasspoeling (blaasinstillatie)
• laserbehandeling

Behandeling spierinvasieve blaaskanker

In ongeveer 30% van de gevallen groeit blaaskanker naar de diepere (spier) lagen van de blaas. Dit wordt spierinvasieve blaaskanker genoemd en deze vorm kan uitzaaiingen geven.

De meest toegepaste behandelingen bij een spierinvasieve blaastumor zijn:

• Operatie waarbij de blaas wordt verwijderd, tegenwoordig veelal voorafgegaan door een behandeling met 4 kuren (neoadjuvante) chemotherapie (mits de nierfunctie -klaring van afvalstoffen en ook geneesmiddelen- goed is en er geen cardiovasculaire risico’s zijn). Als er op de CT scan of PET CT scan al meerdere klieren in het kleine bekken zichtbaar zijn, worden ook wel 6 kuren gegeven, dit noemen we inductiechemotherapie. De  besluitvorming rond de behandeling van dergelijke meer uitgebreide blaaskanker dient door een expertisecentrum te worden beoordeeld. Hier vinden bij voorkeur ook de inductiechemotherapie en zeker ook de operatie plaats.
• Bestraling (uitwendig en inwendig), bij voorkeur samen met een (lichtere dosis) chemotherapie en ook eventueel voorafgegaan door de bovengenoemde 4 kuren chemotherapie. Inwendige bestraling wordt ook wel brachytherapie genoemd.
• Immunotherapie (zie aparte paragraaf verder op deze pagina, maar ook op Immunotherapie).

  

• Palliatieve behandeling: chemotherapie (doel levensverlenging) of uitwendige bestraling ( verlichting van klachten).

Als blaaskanker is uitgezaaid naar lymfeklieren buiten het kleine bekken (en daarmee niet meer volledig kan worden verwijderd), of als de kanker naar organen (meestal long, lever of bot), is uitgezaaid, is genezing niet meer mogelijk. Wel kan met chemotherapie en/of immunotherapie het leven maanden, maar ook wel jaren worden verlengd. Vooral als de ziekte beperkt is tot blaas en lymfeklieruitzaaiingen op afstand (buiten het bekken), kan deze levensverlenging meerdere jaren betreffen.

Chemotherapie bij spierinvasieve en /of uitgezaaide blaaskanker

De meest gebruikelijke behandeling is een combinatie van twee middelen; cisplatine en gemcitabine (cis/gem), kuren die eens per 3 weken per infuus worden gegeven. Indien de nierfunctie een behandeling met cisplatin niet toelaat, wordt ook wel gebruikt gemaakt van carboplatin met gemcitabine (carbo/gem), maar dit wordt als minder werkzaam beschouwd, heeft daarom geen plaats als neoadjuvant schema (zie eerder) en dient alleen ter levensverlenging. De te behalen levensverlenging is beperkt en onder bepaalde omstandigheden kan behandeling met immunotherapie te verkiezen zijn ( zie verder onder immunotherapie).

DUOS heeft in oktober 2018 een financiële ondersteuning verstrekt aan de studie ‘Genoom data en analyse van uitgezaaide tumoren: een cruciale stap voor gepersonaliseerde blaaskanker behandeling.’ Urotheliale kankers worden gekenmerkt door hoge aantallen mutaties in het DNA, maar welke mutaties belangrijk zijn in de verschillende stadia van de ziekte en welke voorspellend zijn voor respons op behandeling is vaak onbekend. Binnen de studie wil men de moleculaire mechanismes in kaart brengen die belangrijk zijn in de gemetastaseerde setting van blaaskanker. Tevens is het doel om: predictieve biomarkers voor systeemtherapie en potentiële targets voor bestaande en nieuwe therapieën te identificeren.

Immunotherapie bij uitgezaaide blaaskanker

In enkele jaren tijd heeft immunotherapie een belangrijke plaats gekregen bij de behandeling van melanoom, longkanker, nierkanker en ook blaaskanker. De bij blaaskanker belangrijkste immunotherapie deblokkeert een rem (een zogenaamd checkpoint) die de afweercellen verhindert kankercellen aan te vallen. Met het “loslaten” van die rem wordt bij een deel van de patiënten alsnog een reactie van (lichaams)eigen afweercellen tegen kankercellen ingezet. Deze behandeling versterkt of verandert dus het eigen afweersysteem, zodat het de kankercellen alsnog kan doden. De behandeling werkt niet direct in op celdeling van de tumor of schade aan tumorcellen, zoals bijvoorbeeld chemotherapie, maar is gericht op het eigen afweersysteem. Dit is uniek aan immunotherapie.

Pembrolizumab

Immunotherapie met de checkpoint remmer pembrolizumab heeft sinds 2017 een positief advies van de beroepsgroep (CieBOM ) in Nederland en is daarmee beschikbaar bij uitgezaaide blaaskanker (en kanker van de hogere urinewegen) als tweedelijnsbehandeling. Dit besluit werd genomen op basis van eerder onderzoek waarbij overlevingswinst werd aangetoond. In dat onderzoek was er overlevingswinst ten opzichte van een behandeling met chemotherapie en had 25% van de behandelde patiënten een lange respons (een jaar of langer).Immunotherapie kan zeker ook worden overwogen als alternatief van het (minder werkzame) carbo/gem chemotherapieschema, maar dat vindt in hoofdzaak nog plaats in studieverband, zie verder onder Blaaskankerstudies.

Immunotherapie wordt niet in alle ziekenhuizen aangeboden. De behandeling vereist ervaring en zorgverzekeraars sluiten daarom niet met alle ziekenhuizen contracten en verlangen verwijzing naar centra waar deze expertise wel aanwezig is. Dit kan leiden tot een keuze voor behandeling met chemotherapie, terwijl wellicht meer baat te verwachten is bij  (studiebehandeling met) immunotherapie.

Immunotherapie in onderzoekverband bij niet-spierinvasieve en spierinvasieve blaaskanker

Een al wat langer bestaande eenvoudige vorm van immuuntherapie wordt  gebruikt bij de behandeling van niet-spierinvasief urotheelcelcarcinoom, in de vorm van blaasspoelingen met BCG. Maar ook immunotherapie met de immuun checkpointremmers lijkt beloftevol als behandeling voor blaaskanker. Ook bij vroeg urotheelcelcarcinoom komen relatief veel mutaties voor. Vandaar dat dit zich ook leent voor systemische immunotherapie. Patiënten die niet goed reageren op BCG-spoelingen kan men nu alleen nog een radicale cystectomie aanbieden. Immunotherapie met pembrolizumab kan daarmee een alternatieve mogelijkheid zijn om misschien de blaas te kunnen behouden. In de KEYNOTE-057 (KN-057)-studie wordt het effect van immunotherapie onderzocht bij patiënten met niet-spierinvasief urotheelcelcarcinoom die niet goed reageert op BCG. In het voorjaar van 2019 is de studie Keynote-676 (KN-676) studie gestart, waarbij BCG wordt vergeleken met BCG plus pembrolizumab. 

LEAP-011 immunotherapiestudie

De LEAP-011 (MK7902-11) studie is een fase III, dubbelblind gerandomiseerde studie waarin de effectiviteit en veiligheid wordt vergeleken tussen Pembrolizumab (immunotherapie) plus Lenvatinib versus Pembrolizumab plus Placebo als eerstelijns behandeling van gevorderd of gemetastaseerde urotheelcelcarcinoom.  bij patiënten bij wie cisplatinum bevattende chemo, meestal vanwege verminderde nierfunctie, niet mogelijk is. Immunotherapie lijkt bij patienten die PD-L1 expressie hebben op de tumorcellen en/of afweercellen effectiever dan (carbo/gem) chemotherapie. De studie biedt daarom bij die patienten een relevante kans op een behandeling met de meer effectieve immunotherapie ( alle patienten krijgen immunotherapie) en is ook geschikt voor  patiënten die geen enkele platina bevattende chemotherapie kunnen verdragen ongeacht PD-L1 expressie.

Het doel van de studie is om de effectiviteit en de veiligheid te vergelijken tussen beide armen met als primaire eindpunt overleving. Het betreft een wereldwijde studie met in totaal 694 patiënten, waarvan naar schatting ~35 patiënten vanuit Nederlandse centra zullen deelnemen. Wilt u weten hoe het onderzoek verloopt? Bent u geinteresseerd in de werking van pembrolizumab en lenvatinib? Lees dan de informatieve brochure over deze studie.

NIAGARA: vroege inzet immuuntherapie

NIAGARA is een fase 3 studie met neoadjuvante chemotherapie (4 kuren cisplatin/gemcitabine voorafgaande aan een radicale blaasverwijdering (cystectomie) wegens spierinvasieve blaaskanker)  zonder immunotherapie (standaardarm). Of in de studiearm naast chemo tevens Durvalumab (immunotherapie) bij de 4 kuren chemotherapie, na de operatie gevolgd door nog 8 kuren iedere 4 weken Durvalumab. Ook deze zeer relevante studie onderzoekt dus de werkzaamheid  van de vroege inzet van immunotherapie, dus  in een eerdere fase van de ziekte dan na eerdere chemotherapie.

Kijk bij ‘Blaaskankerstudies’ voor een actuele weergave van de lopende DUOS studies.

Er zijn twee blaaskanker werkgroepen binnen DUOS: Niet-Spierinvasieve en Spierinvasieve blaaskanker. Binnen deze werkgroepen worden regelmatig diverse studievoorstellen besproken. Blijf op de hoogte van wijzigingen studies en activiteiten werkgroepen via de homepage www.stichtingduos.nl onder Studies uro-oncologie/ Blaaskankerstudies en via de iedere vrijdag verschijnende nieuwsbrief.

Actueel

In december 2020 gaf DUOS voorzitter prof. dr. Ronald de Wit, internist-oncoloog ErasmusMC Kankerinstituut een interview over ‘De ontwikkelingen bij de behandeling van blaaskanker’ dat werd geplaatst in het magazine van de patientenvereniging ‘Leven met blaas- of nierkanker’. In duidelijke taal legt hij uit wat de meest recente ontwikkelingen zijn bij de behandeling van niet-spierinvasieve en spierinvasieve blaaskanker en geeft een update van de actuele studieresultaten.

Deelname aan een studie bij Stichting DUOS

Deelname aan een onderzoekbehandeling is altijd gebonden aan specifieke voorwaarden die in het studieprotocol zijn vastgelegd. Belangrijke onderdelen daarvan zijn minimale eisen aan conditie van de patiënt en orgaanfuncties (levertesten, nierfunctie en bloedgehalte). U vindt het protocol en de in- en exclusie criteria bij de beschrijving van de studies. Tevens treft u hier de lijst met deelnemende ziekenhuizen en contactpersonen. Oriënteer u eerst via de website voordat u vragen stelt. Wilt u desondanks meer informatie dan kan dat via communicatie [at] stichtingduos.nl.