Blaaskanker: de behandelingen

Actuele informatie over de behandeling van:

  1. Niet-spierinvasieve blaaskanker
  2. Spierinvasieve blaaskanker.
  3. Chemotherapie
  4. Immunotherapie (4a. Pembrolizumab, 4b. Avelumab, 4c. Nivolumab)
  5. Immunotherapie in onderzoeksverband bij (niet-) spierinvasieve blaaskanker
  6. Enfortumab Vedotin
  7. Nieuwste ontwikkelingen, EV-302 studie
  8. Minder gebruikelijke vormen (histologie) van blaaskanker
  9. Urotheelcelcarcinoom van de hogere urinewegen

1.      Behandeling niet-spierinvasieve blaaskanker

De meest toegepaste behandelingen bij een niet-spierinvasieve blaastumor zijn:

  1. Transurethrale resectie
  2. Transurethrale resectie (TUR)
  3. Blaasspoeling (blaasinstillatie)
  4. Laserbehandeling

2.      Behandeling spierinvasieve blaaskanker

In ongeveer 30% van de gevallen groeit blaaskanker naar de diepere (spier) lagen van de blaas. Dit wordt spierinvasieve blaaskanker genoemd en deze vorm kan uitzaaiingen geven.

De meest toegepaste behandelingen bij een spierinvasieve blaastumor zijn:

  • Operatie waarbij de blaas wordt verwijderd, tegenwoordig veelal voorafgegaan door een behandeling met 4 kuren (neoadjuvante) chemotherapie (mits de nierfunctie -klaring van afvalstoffen en ook geneesmiddelen- goed is en er geen cardiovasculaire risico’s zijn). Als er op de CT scan of PET CT scan al meerdere klieren in het kleine bekken zichtbaar zijn, worden ook wel 6 kuren gegeven, dit noemen we inductiechemotherapie. De  besluitvorming rond de behandeling van dergelijke meer uitgebreide blaaskanker dient door een expertisecentrum te worden beoordeeld. Hier vinden bij voorkeur ook de inductiechemotherapie en zeker ook de operatie plaats.
  • Bestraling (uitwendig en inwendig), bij voorkeur samen met een (lichtere dosis) chemotherapie en ook eventueel voorafgegaan door de bovengenoemde 4 kuren chemotherapie. Inwendige bestraling wordt ook wel brachytherapie genoemd.
  • Immunotherapie (zie Hoofdstuk 4, maar ook op Immunotherapie).
  • Palliatieve behandeling: chemotherapie (doel levensverlenging) of uitwendige bestraling (verlichting van klachten).

Als blaaskanker is uitgezaaid naar lymfeklieren buiten het kleine bekken (en daarmee niet meer volledig kan worden verwijderd), of als de kanker naar organen (meestal long, lever of bot), is uitgezaaid, is genezing niet meer mogelijk. Wel kan met chemotherapie en/of immunotherapie het leven maanden, maar ook wel jaren worden verlengd. Vooral als de ziekte beperkt is tot blaas en lymfeklieruitzaaiingen op afstand (buiten het bekken), kan deze levensverlenging meerdere jaren betreffen.

3.      Chemotherapie bij spierinvasieve en /of uitgezaaide blaaskanker

De meest gebruikelijke behandeling is een combinatie van twee middelen; cisplatine en gemcitabine (cis/gem), kuren die eens per 3 weken per infuus worden gegeven. Indien de nierfunctie een behandeling met cisplatin niet toelaat, wordt ook wel gebruik gemaakt van carboplatin met gemcitabine (carbo/gem). Maar dit wordt als minder werkzaam beschouwd, heeft daarom geen duidelijke plaats als neoadjuvant schema en wordt vooral ingezet voor levensverlenging.

Een ander schema dat vooral gebruikt wordt als neoadjuvante chemotherapie of in de bovengenoemde inductiesetting is ddMVAC, met een iets ander schema dat eens per 2 weken wordt gegeven. Dit schema is effectiever dan cis/gem, maar ook duidelijk intensiever en dus belastender, met name meer vermoeidheid en volledige (weliswaar tijdelijke) haaruitval. ddMVAC wordt niet in alle Nederlandse ziekenhuizen gegeven. Bij een relatief jonge vitale patiënt is dit schema inmiddels  en zeker in de inductiesetting, wel te verkiezen en kan daarmee verwijzing naar een expertisecentrum aangewezen zijn.

4.      Immunotherapie bij uitgezaaide blaaskanker

In enkele jaren tijd heeft immunotherapie een belangrijke plaats gekregen bij de behandeling van melanoom, longkanker, nierkanker en ook blaaskanker. De bij blaaskanker belangrijkste immunotherapie deblokkeert een rem (een zogenaamd checkpoint) die de afweercellen verhindert kankercellen aan te vallen. Met het “loslaten” van die rem wordt bij een deel van de patiënten alsnog een reactie van (lichaam)eigen afweercellen tegen kankercellen ingezet. Deze behandeling versterkt of verandert dus het eigen afweersysteem, zodat het de kankercellen alsnog kan doden. De behandeling werkt niet direct in op celdeling van de tumor of schade aan tumorcellen, zoals bijvoorbeeld chemotherapie, maar is gericht op het eigen afweersysteem. Dit is uniek aan immunotherapie.

4a. Pembrolizumab

Immunotherapie met de checkpoint remmer pembrolizumab heeft sinds 2017 een positief advies van de beroepsgroep (CieBOM) in Nederland en is daarmee beschikbaar bij uitgezaaide blaaskanker (en kanker van de hogere urinewegen) als tweedelijnsbehandeling ( na eerdere chemotherapie). Dit besluit werd genomen op basis van eerder onderzoek waarbij overlevingswinst werd aangetoond. In dat onderzoek was er overlevingswinst ten opzichte van een (verdere) behandeling met chemotherapie en had 25% van de behandelde patiënten een lange respons (een jaar of langer). Het is op dit moment niet goed mogelijk te voorspellen welke patiënt baat zal hebben bij een behandeling. De zogenaamde PD-L1 test geeft een aanwijzing, maar is niet voldoende onderscheidend.

Er zijn de afgelopen jaren meerdere studies verricht naar andere of eerdere inzet van immunotherapie. Studies waarbij immunotherapie is gegeven in plaats van chemotherapie of in combinatie met chemotherapie zijn alle negatief gebleken of gaven een beperkte winst die wellicht ook bereikt kan worden bij inzet van immunotherapie in bovengenoemde 2e lijn.

Chemotherapie is anno 2024 de meest effectieve behandeling bij uitgezaaide ziekte met pembrolizumab als 2e lijn (vervolgbehandeling na ziektetoename onder andere na chemotherapie).

4b. Avelumab

Een uitzondering op basis van studie JAVELIN 100 is het gebruik van avelumab elke 2 weken als onderhoudsbehandeling na een behandeling met chemotherapie, indien die behandeling met chemotherapie tenminste geleid heeft tot ziekteafname of minimaal ziektestabilisatie. Die studie toonde een betere overleving dan bereikt werd met chemotherapie alleen. Deze behandeling is inmiddels standaardzorg in Nederland. Belangrijke kanttekening bij de behandeling is echter dat in de studie avelumab werd voortgezet tot aan ziekteprogressie  hetgeen bij een deel van de patiënten dus jaren het geval was met elke 2 weken de noodzakelijke tocht naar het ziekenhuis voor de toediening per infuus en extra kans op bijwerkingen.

DUOS is daarop in 2022 een onderzoek gestart naar het effect van een verkort behandelschema gedurende 6 maanden met de mogelijkheid van herstart bij ziektetoename. Deze AVE-Short studie loopt in 15 DUOS ziekenhuizen en zal tot in 2024 nog open zijn.

4c. Nivolumab

Een andere studie die hier genoemd moet worden, is Checkmate 274 met nivolumab in de adjuvante setting, dus na blaasverwijdering. De studie liet verbetering in ziektevrije overleving zien bij een deel van de patiënten, maar er zijn nog geen overlevingsuitkomsten. Deze behandeling is daarom Nederland nog geen vergoede zorg.

 

Immunotherapie en ook het hieronder genoemde enfortumab vedotin (EV)  wordt niet in alle ziekenhuizen aangeboden. De behandeling vereist ervaring en zorgverzekeraars sluiten daarom niet met alle ziekenhuizen contracten en verlangen verwijzing naar centra waar deze expertise wel aanwezig is. Dit kan leiden tot een keuze voor behandeling met chemotherapie, terwijl wellicht meer baat te verwachten is bij  (studiebehandeling met) immunotherapie of EV.

5.      Immunotherapie in onderzoekverband bij niet-spierinvasieve en spierinvasieve blaaskanker

Een al wat langer bestaande, eenvoudige vorm van immuuntherapie wordt gebruikt bij de behandeling van niet-spierinvasief urotheelcelcarcinoom, in de vorm van blaasspoelingen met BCG. Maar ook immunotherapie met de immuun checkpointremmers lijkt beloftevol als behandeling voor blaaskanker. Ook bij vroeg urotheelcelcarcinoom komen relatief veel mutaties voor. Vandaar dat dit zich ook leent voor systemische immunotherapie. Patiënten die niet goed reageren op BCG-spoelingen kan men nu alleen nog een radicale blaasverwijdering aanbieden. Immunotherapie met pembrolizumab kan daarmee een alternatieve mogelijkheid zijn om misschien de blaas te kunnen behouden. In de inmiddels gesloten KEYNOTE-057 (KN-057)-studie werd het effect van immunotherapie onderzocht bij patiënten met niet-spierinvasief urotheelcelcarcinoom die niet goed reageert op BCG. In het voorjaar van 2019 is de studie Keynote-676 (KN-676) studie gestart, waarbij BCG wordt vergeleken met BCG plus pembrolizumab.

Andere studies zijn KN-992 waarbij aan bestraling plus chemotherapie als in opzet curatieve blaasbesparende behandeling al dan niet pembrolizumab wordt toegevoegd. Een vergelijkbare benadering is INDIBLADE waarbij immunotherapie wordt gegeven voorafgaande aan de bestraling plus chemotherapie.

Tenslotte loopt studie CHASIT waarbij na 3 kuren chemotherapie de behandeling wordt voortgezet met enkele kuren avelumab voorafgaande aan de ook weer in opzet curatieve radicale blaasverwijdering.

Deze studies lopen in slechts enkele DUOS centra, zie onder Blaaskanker Studies. 

6.      Enfortumab vedotin (EV)

EV verdient ook een plaats in dit overzicht. Het betreft een nieuwe chemotherapie die overlevingswinst geeft bij patiënten die de huidige reguliere behandelingen hebben gehad, dus na Platinum-bevattende chemotherapie en na immunotherapie (pembrolizumab in 2e lijn, of avelumab als maintenance na chemo). Het is dus een 3e lijns middel. Het is geen “gemakkelijk” middel, omdat het werkingsmechanisme berust op binding aan een antigeen op de urotheel kankercel (waarna de chemo de cel kan binnendringen), maar datzelfde antigeen komt ook wel voor in onze huidcellen. Huidreacties als jeuk, echte rash met irritatie of huidontstekingen komen dan ook voor en moeten snel en op de juiste wijze behandeld worden. Ook zenuwschade en stoornis in de stofwisseling (met name glucoseontregelingen) komen voor en moeten goed herkend worden. Er zijn beslist ook patiënten met maar weinig klachten. Desalniettemin is er voor gekozen allereerst een aantal grotere ziekenhuizen ( Academisch en deels supraregionaal) te laten starten met de verstrekking. Ook enkele kleinere ziekenhuizen die eerder in onderzoekverband al gewerkt hebben met dit middel, komen op de verstrekkingenlijst, die overigens nog niet helemaal afgerond is. Raadpleeg dan ook uw arts indien u deze behandeling overweegt.

7.      Nieuwste ontwikkelingen, EV-302 studie

Tijdens ESMO oktober 2023 zijn uitkomsten gepresenteerd van deze studie waarbij de combinatie van EV plus pembro als eerste lijns chemotherapie zijn vergeleken met cis/gem dan wel carbo/gem.

De studie is sterk positief met een zeer aanzienlijke overlevingsverbetering ten opzichte van de standaard chemotherapie. Er zijn wel kanttekeningen te maken. Allereerst was het gebruik van avelumab in de maintenance setting ten tijde van start van de studie nog geen standaardzorg en is pas halverwege de studie opgenomen in het protocol als optie. Dat betekent dat meer dan  de helft van de patiënten niet de behandeling met chemo direct gevolgd door immuno heeft gehad die thans standaard is en de meeste levensverlenging zou hebben gegeven. Ook heeft het merendeel van de patiënten geen immuno in 2e lijn gehad en er waren slechts enkele patiënten die EV als thans eveneens reguliere 3e lijn hadden gekregen.

De overleving in de EV/pembro groep was weliswaar veelbelovend, maar de overlevingsuitkomsten van de patiënten in de controlegroep was duidelijk minder dan met thans optimale zorg  ( chemo, immuno onderhoud of in 2e lijn en EV is 3e lijn) had kunnen worden bereikt. Het registratiedossier moet nog door de EMA worden beoordeeld en ook in Nederland zal kritisch naar uitkomsten en kosten worden gekeken, want het betreft 2 dure geneesmiddelen met als combinatie ook behoorlijk wat bijwerkingen. Bij goede analyse van de volledige gegevens moet eerst duidelijk worden welke overlevingswinst er  uiteindelijk overblijft en hoe de winst zich verhoudt tot bijwerkingen en kosten. En tenslotte is ook hier weer de vraag of de combinatie nu bij alle patiënten moet worden voortgezet tot aan ziekteprogressie of dat je met name de EV na bijvoorbeeld 6 kuren kunt stoppen en eventueel herstarten.

DUOS streeft er dan ook naar om indien EV/pembro als combinatie in Nederland beschikbaar komt, een doelmatigheidsstudie op te zetten, vergelijkbaar met AVE-Short.

8.      Minder gebruikelijke vormen (histologie) van blaaskanker

Blaaskanker is doorgaans kanker van het urotheel (binnenbekleding van de blaas). Soms is sprake van bijkomende componenten als plaveiselcelcarcinoom, adenocarcinoom of kleincellig (neuroendocrien) carcinoom. Als dit maar een klein of beperkt deel van de kanker betreft (te beoordelen door de patholoog) is de behandeling niet anders dan van het puur urotheelcelcarcinoom (UCC).  Maar als het gaat om >30% van het beoordeelde weefsel dan is beoordeling door een expertisecentrum aangewezen en is vaak maatwerk nodig.

Indien het gaat om een volledig andere histologie ( puur plaveisel, puur adeno, puur kleincellig) dan is feitelijk alles wat hier beschreven is NIET van toepassing en is behandeling of tenminste advies vanuit een expertisecentrum nodig.

9.      Urotheelcelcarcinoom van de hogere urinewegen

UrotheelCelCarcinoom (UCC) komt ook voor buiten de blaas; nierbekken (pyelum) , urineleiders (ureter), of soms plasbuis (urethra). Feitelijk is alles wat hier beschreven is voor het UCC van de blaas OOK van toepassing op deze vormen van UCC, met uitzondering van een minder duidelijke rol van neoadjuvante chemotherapie. Daarentegen kan er juist weer wel een rol zijn voor adjuvante chemotherapie (na de operatie), tenminste, als de nierfunctie behandeling met cis/gem toelaat. Het betreft duidelijk minder vaak voorkomende vormen van UCC en ook hier is dan ook beoordeling door een expertisecentrum aangewezen.

Kijk bij ‘Blaaskankerstudies’ voor een actuele weergave van de lopende DUOS studies.

  1. Binnen de DUOS Spierinvasieve Blaaskanker werkgroep worden regelmatig diverse studievoorstellen besproken. Blijf op de hoogte van wijzigingen studies en activiteiten werkgroep via de homepage www.stichtingduos.nl onder Studies uro-oncologie/ Blaaskankerstudies en via de iedere vrijdag verschijnende nieuwsbrief.
  2. In december 2020 gaf DUOS voorzitter prof. dr. Ronald de Wit, internist-oncoloog ErasmusMC Kankerinstituut een interview over ‘De ontwikkelingen bij de behandeling van blaaskanker’ voor het magazine van de patiëntenvereniging ‘Leven met blaas- of nierkanker’. In duidelijke taal legt hij uit wat de meest recente ontwikkelingen zijn bij de behandeling van niet-spierinvasieve en spierinvasieve blaaskanker en geeft een update van de studieresultaten.
  3. Deelname aan een onderzoekbehandeling is altijd gebonden aan specifieke voorwaarden die in het studieprotocol zijn vastgelegd. Belangrijke onderdelen daarvan zijn minimale eisen aan conditie van de patiënt en orgaanfuncties (levertesten, nierfunctie en bloedgehalte). U vindt de lijst met deelnemende centra, het protocol en de in- en exclusie criteria bij de beschrijving van de studies. Oriënteer u via de website. Wilt u meer informatie dan kan dat via communicatie [at] stichtingduos.nl.

© Stichting DUOS

januari 2024