Blaaskanker: de behandelingen

Actuele informatie over de behandeling van:

  1. Niet-spierinvasieve blaaskanker
  2. Spierinvasieve blaaskanker.
  3. Chemotherapie
  4. Immunotherapie (4a. Pembrolizumab, 4b. Avelumab, 4c. Nivolumab, 4d Durvalumab)
  5. Immunotherapie in onderzoeksverband bij (niet-) spierinvasieve blaaskanker
  6. Enfortumab Vedotin
  7. Nieuwste ontwikkelingen, EV-302, 303 em 304 studies
  8. Minder gebruikelijke vormen (histologie) van blaaskanker
  9. Urotheelcelcarcinoom van de hogere urinewegen

1.      Behandeling niet-spierinvasieve blaaskanker

De meest toegepaste behandelingen bij een niet-spierinvasieve blaastumor zijn:

  1. Transurethrale resectie
  2. Transurethrale resectie (TUR)
  3. Blaasspoeling (blaasinstillatie)
  4. Laserbehandeling

2.      Behandeling spierinvasieve blaaskanker

In ongeveer 30% van de gevallen groeit blaaskanker naar de diepere (spier) lagen van de blaas. Dit wordt spierinvasieve blaaskanker genoemd en deze vorm kan uitzaaiingen geven.

De meest toegepaste behandelingen bij een spierinvasieve blaastumor zijn:

  • Operatie waarbij de blaas wordt verwijderd, tegenwoordig veelal voorafgegaan door een behandeling met 4 kuren (neoadjuvante) chemotherapie (mits de nierfunctie -klaring van afvalstoffen en ook geneesmiddelen- goed is en er geen cardiovasculaire risico’s zijn). Als er op de CT scan of PET CT scan al meerdere klieren in het kleine bekken zichtbaar zijn, worden ook wel 6 kuren gegeven, dit noemen we inductiechemotherapie. De  besluitvorming rond de behandeling van dergelijke meer uitgebreide blaaskanker dient door een expertisecentrum te worden beoordeeld. Hier vinden bij voorkeur ook de inductiechemotherapie en zeker ook de operatie plaats.
  • Bestraling (uitwendig en inwendig), bij voorkeur samen met een (lichtere dosis) chemotherapie en ook eventueel voorafgegaan door de bovengenoemde 4 kuren chemotherapie. Inwendige bestraling wordt ook wel brachytherapie genoemd.
  • Immunotherapie (zie Hoofdstuk 4, maar ook op Immunotherapie).
  • Palliatieve behandeling: chemotherapie (doel levensverlenging) of uitwendige bestraling (verlichting van klachten).

Als blaaskanker is uitgezaaid naar lymfeklieren buiten het kleine bekken (en daarmee niet meer volledig kan worden verwijderd), of als de kanker naar organen (meestal long, lever of bot), is uitgezaaid, is genezing niet meer mogelijk. Wel kan met chemotherapie en/of immunotherapie het leven maanden, maar ook wel jaren worden verlengd. Vooral als de ziekte beperkt is tot blaas en lymfeklieruitzaaiingen op afstand (buiten het bekken), kan deze levensverlenging meerdere jaren betreffen.

3. Chemotherapie bij spierinvasieve en /of uitgezaaide blaaskanker

De meest gangbare behandeling was tot voor kort een combinatie van twee middelen; cisplatine en gemcitabine (cis/gem), kuren die eens per 3 weken per infuus worden gegeven. Als de nierfunctie een behandeling met cisplatin niet toelaat, werd ook wel gebruik gemaakt van carboplatin met gemcitabine (carbo/gem). Maar dit wordt als minder werkzaam beschouwd, heeft daarom geen duidelijke plaats als neoadjuvant schema en wordt vooral ingezet voor levensverlenging.

Een ander schema dat vooral gebruikt werd als neoadjuvante chemotherapie (voorafgaand aan operatie of bestraling) of in de bovengenoemde inductiesetting is ddMVAC, met een iets ander schema dat eens per 2 weken wordt gegeven. Dit schema is effectiever dan cis/gem, maar ook duidelijk intensiever en dus belastender.

Deze 3 chemotherapieschema’s zijn met de komst van EV/P echter op de achtergrond geraakt. EV/P is nu de standaard bij uitgezaaide blaaskanker en wordt ook wel gegeven als inductieschema waarbij het doel is bij sterke afname van de (lymfeklier) uitzaaiingen alsnog een in opzet curatieve operatie uit te voeren. EV/P en de studies worden meer in details besproken onder ‘7. De nieuwe ontwikkelingen.

4. Immunotherapie bij uitgezaaide blaaskanker

In enkele jaren tijd heeft immunotherapie een belangrijke plaats gekregen bij de behandeling van melanoom, longkanker, nierkanker en ook blaaskanker. De bij blaaskanker belangrijkste immunotherapie deblokkeert een rem (een zogenaamd checkpoint) die de afweercellen verhindert kankercellen aan te vallen. Met het “loslaten” van die rem wordt bij een deel van de patiënten alsnog een reactie van (lichaam)eigen afweercellen tegen kankercellen ingezet. Deze behandeling versterkt of verandert dus het eigen afweersysteem, zodat het de kankercellen alsnog kan doden. De behandeling werkt niet direct in op celdeling van de tumor of schade aan tumorcellen, zoals bijvoorbeeld chemotherapie, maar is gericht op het eigen afweersysteem. Dit is uniek aan immunotherapie.

 4a. Pembrolizumab

Immunotherapie met de checkpoint remmer pembrolizumab kreeg in 2017 een positief advies van het Zorginstituut en kwam daarmee beschikbaar bij uitgezaaide blaaskanker (en kanker van de hogere urinewegen) als tweedelijnsbehandeling (na eerdere chemotherapie).

EV/P zie ook onder ‘7. Nieuwe ontwikkelingen’, is een combinatie van EV (enfortumab vedotin) en pembrolizumab. Dit schema heeft aangetoond belangrijk werkzamer te zijn en een langere overleving te geven dan chemotherapie en is inmiddels (sinds 2025) de standaard eerste lijn (voorkeursbehandeling) bij uitgezaaide of ver voortgeschreden blaaskanker. Pembrolizumab is daarmee van de tweede lijn (na chemo) in de praktijk doorgeschoven naar de eerste lijn

4b. Avelumab

Avelumab kwam beschikbaar op basis van studie JAVELIN 100 waarbij avelumab elke 2 weken als onderhoudsbehandeling wordt gegeven na een behandeling met chemotherapie. Als die behandeling met chemotherapie tenminste heeft geleid tot ziekteafname of minimaal ziektestabilisatie. Die studie toonde een betere overleving dan bereikt werd met chemotherapie alleen. Ook deze behandeling is inmiddels standaardzorg in Nederland. Belangrijke kanttekening bij de behandeling is echter dat in de studie avelumab werd voortgezet tot aan ziekteprogressie. Dit was bij een deel van de patiënten dus jaren het geval met elke 2 weken de noodzakelijke tocht naar het ziekenhuis voor de toediening per infuus en extra kans op bijwerkingen.

DUOS is daarom in 2022 een onderzoek gestart naar het effect van een verkort behandelschema gedurende 6 maanden met de mogelijkheid van herstart bij ziektetoename. Deze AVE-Short studie liep in 15 DUOS ziekenhuizen en is inmiddels gesloten. Uitkomsten worden verwacht in 2027.

4c. Nivolumab

Studie Checkmate 274 onderzocht overleving (OS) na 1 jaar adjuvante immunotherapie met nivolumab na operatie wegens spierinvasieve blaaskanker met hoog risico op latere uitzaaiingen; tenminste T3 of T2 in de pathologie ondanks neoadjuv chemo) of metastasen in tenminste 1 van de weggenomen lymfeklieren.

Bij adjuvante behandeling is het altijd een afweging of patiënten van wie maar een deel later uitzaaiingen ontwikkelt, behandeld moeten worden met immunotherapie. Immunotherapie is in de regel veilig, maar kan bij een (klein) deel van de patiënten toch blijvende schade aanrichten door auto-immuun gerelateerde bijwerkingen (waarvoor soms levenslange hormoonsuppletie nodig is). Nogmaals niet frequent, maar velen menen dat je het risico moet vermijden zolang de noodzaak niet zeker is.

Er is OS winst vooral bij de groep PD-L1+ (de biomarker die vaak gebruikt wordt bij blaaskanker en beperkt voorspellend is voor benefit). Dat is ook de EMA registratierestrictie. Maar er is wel wat meer te zeggen over benefit in de verschillende subgroepen en dat is gelijk altijd een pijnpunt, want die subgroepen waren niet pre-specified (op PD-L1 na). Desalniettemin kun je bij bepaalde minder gunstige trends afvragen of er wel winst is voor zo’n specifieke patiënt. Dit geldt in het bijzonder voor “upper tract”, dwz nierbekken of ureter urotheelcelcarcinoom (UCC), waar de trend juist duidelijk de verkeerde kant op gaat. Er lijkt daarom geen reden om een patiënt met upper tract UCC  adjuvant immunotherapie aan te bevelen, temeer daar adjuvante (cisplatin bevattende) chemo bij upper tract UCC juist wel winst geeft. Afwegen en counselen is hier cruciaal.

Per december 2024 is adjuvant nivolumab vergoede zorg, waarbij de verzekeraars zich (terecht) houden aan de EMA restrictie alleen PD-L1+ en het verder laten bij “hoog risico”, waarbij arts en patiënt zelf de afwegingen moeten maken op basis van trends in de verschillende subgroepen. Uw arts kan die afwegingen met u doornemen.

4d. Durvalumab

Durvalumab is onderzocht in combinatie met chemotherapie (studie NIAGARA) als neoadjuvante behandeling voorafgaande aan operatie bij spierinvasieve blaaskanker en bleek overlevingsvoordeel te geven in vergelijking met de chemo alleen. Het heeft daarom een positief advies gekregen van het Zorginstituut, maar zit op dit moment in de Sluis voor prijsonderhandeling en is in Nederland niet beschikbaar. Een minstens even groot overlevingsvoordeel is echter bereikt met de hierna (onder 7) genoemde studies met EV/P in neoadjuvante setting. Deze studies moeten op moment van schrijven (augustus 2026) nog worden beoordeeld door het Zorginstituut en het is onzeker wanneer die rondes zijn afgelopen en eventueel ook weer de Sluisonderhandelingen zijn gepasseerd.

Het hier genoemde enfortumab vedotin (EV) en EV/P schema wordt niet in alle ziekenhuizen aangeboden. De behandeling vereist ervaring en zorgverzekeraars sluiten daarom niet met alle ziekenhuizen contracten en verlangen verwijzing naar centra waar deze expertise wel aanwezig is. Dit kan leiden tot een keuze voor behandeling met chemotherapie, terwijl wellicht meer baat te verwachten is bij  (studiebehandeling met) immunotherapie of EV.

5. Immunotherapie in onderzoekverband bij niet-spierinvasieve en spierinvasieve blaaskanker

Ook al zijn de afgelopen jaren grote stappen gemaakt in de behandeling van blaaskanker en kanker aan de hogere urinewegen (urotheelcelcarcinoom), er zijn nog altijd studies gaande naar verdere verbetering. Dat kan gaan om onderzoek met nieuwe middelen die bijvoorbeeld gericht zijn specifieke eigenschappen van de kanker (bv FGFR of Her2 aberraties), volgorde van de bestaande middelen en/of de behandelduur. Op de DUOS website staan de studies genoemd die in meerdere ziekenhuizen lopen. In de expertisecentra loopt daarnaast veelal kleinschalig onderzoek dat niet op de DUOS website staat vermeld. Dat is omdat dergelijk onderzoek veelal maar kort loopt en zich vaak richt op heel specifieke indicaties, vaak nadat de gangbare behandelingen zijn uitgeput. Als dit mogelijk bij u van toepassing is, vraag dan aan uw arts naar de mogelijkheden voor  verdere behandeling in (vroeg) klinisch onderzoeksverband in een van de expertisecentra in Nederland. Aan deze studies doen enkele DUOS centra mee, zie onder Blaaskanker Studies.

6. Enfortumab Vedotin

EV heeft een belangrijke plaats in dit overzicht. Het betreft een nieuwe chemotherapie die overlevingswinst geeft bij patiënten die de huidige reguliere behandelingen hebben gehad, dus na Platinum-bevattende chemotherapie en na immunotherapie (pembrolizumab in 2e lijn, of avelumab als maintenance na chemo), alsook in combinatie met pembrolizumab in de 1e lijn (als eerste behandellijn). Het is dus zowel een 1e als een 3e lijns middel. Het is geen “gemakkelijk” medicijn, omdat het werkingsmechanisme berust op binding aan een antigeen op de urotheel kankercel (waarna de chemo de cel kan binnendringen), maar datzelfde antigeen komt ook wel voor in onze huidcellen. Huidreacties als jeuk, maar ook forse huidirritatie of huidontstekingen komen dan ook voor en moeten snel en op de juiste wijze behandeld worden. Ook zenuwschade en stoornis in de stofwisseling (met name glucoseontregelingen) komen voor en moeten goed herkend worden. Er zijn echter zeker ook patiënten met maar weinig klachten. Desalniettemin is ervoor gekozen allereerst een aantal grotere ziekenhuizen (Academisch en deels supraregionaal) te laten starten met de verstrekking. Ook enkele kleinere ziekenhuizen die eerder in onderzoekverband al gewerkt hebben met dit middel, komen op de verstrekkingenlijst, die overigens nog niet helemaal afgerond is. Raadpleeg dan ook uw arts als u deze behandeling overweegt, maar niet wordt aangeboden.

7. Nieuwe ontwikkelingen, EV-302, 303 en 304 studies

Tijdens ESMO oktober 2023 zijn uitkomsten gepresenteerd van deze studie waarbij de combinatie van EV plus pembro als eerste lijns chemotherapie zijn vergeleken met cis/gem dan wel carbo/gem (EV-302).

De studie is sterk positief met een zeer aanzienlijke overlevingsverbetering ten opzichte van de standaard chemotherapie. EV/P als eerste lijnsbehandelschema is dan ook door FDA, EMA en de internationale en nationale beroepsverenigingen als nieuwe standaard zorg aangewezen, is in 2025 ook door het Zorginstituut positief beoordeeld en inmiddels in Nederland beschikbaar met de in 6 genoemde restricties voor gebruik in alleen die ziekenhuizen die met deze behandeling bekend en vertrouwd zijn.

EV/P leidt best vaak tot bijwerkingen, naast de onder 6 genoemde bijwerkingen ook kans op auto-immuunreacties door de pembrolizumab , maar de overlevingswinst tov de “klassiek” chemotherapie maakt dat het beslist de voorkeur verdient. Bovendien zijn een deel van de bijwerkingen goed te behandelen of te verminderen met dosis aanpassingen en wellicht is het ook niet nodig lang (bv langer dan 6maanden) door te gaan, zoals wel in de registratiestudies is gedaan. En ook hier is weer de vraag of de combinatie nu bij alle patiënten moet worden voortgezet tot aan ziekteprogressie of dat je met name de EV na bijvoorbeeld 6 kuren kunt stoppen en eventueel herstarten.

DUOS streeft er dan ook naar om met name als EV/pembro in de perioperatieve setting in Nederland beschikbaar komt, een doelmatigheidsstudie op te zetten, vergelijkbaar met AVE-Short.

EV/P in de perioperatieve setting is in de voorgaande regel al even genoemd; Studie EV-303 en EV-304 onderzochten respectievelijk EV/P vs geen chemo en EV/P vs standaard platinum/gemcitabine. Beide studies leidden tot overlevingswinst en zijn inmiddels door FDA en EMA goedgekeurd. Beoordeling door het Zorginstituut moet ttv dit schrijven ( aug 2026) echter nog volgen. In de neoadjuvante setting is op dit moment dus helaas alleen cis/gem beschikbaar. Als er aanwijzingen zijn voor meer uitgebreide ziekte (grote tumor en/of lymfeklieruitzaaiingen) en je dus kunt spreken van inductiesetting wordt EV/P wel al in enkele centra gebruikt, teneinde wellicht toch aansluitend nog een curatieve operatie te kunnen doen. Bij een heel goede afname van ziekte, waarbij geen kanker meer aantoonbaar lijkt te zijn (negatieve biopten tpv de eerdere blaaskanker) zou je bij voorkeur in onderzoeksverband zelfs nog kunnen denken aan een afwachtend beleid zonder direct een radicale blaasverwijdering. Maar vooralsnog moeten dit soort afwegingen louter in centrumzorgverband worden gemaakt.

8. Minder gebruikelijke vormen (histologie) van blaaskanker

Blaaskanker is doorgaans kanker van het urotheel (binnenbekleding van de blaas). Soms is sprake van bijkomende componenten als plaveiselcelcarcinoom, adenocarcinoom of kleincellig (neuroendocrien) carcinoom. Als dit maar een klein of beperkt deel van de kanker betreft (te beoordelen door de patholoog) is de behandeling niet anders dan van het puur urotheelcelcarcinoom (UCC).  Maar als het gaat om >30% van het beoordeelde weefsel dan is beoordeling door een expertisecentrum aangewezen en is vaak maatwerk nodig.

Als het gaat om een volledig andere histologie (puur plaveisel, puur adeno, puur kleincellig) dan is feitelijk alles wat hier beschreven is NIET van toepassing en is behandeling of tenminste advies vanuit een expertisecentrum nodig.

9. Urotheelcelcarcinoom van de hogere urinewegen

UrotheelCelCarcinoom (UCC) komt ook voor buiten de blaas; nierbekken (pyelum), urineleiders (ureter), of soms plasbuis (urethra). Feitelijk is alles wat hier beschreven is voor het UCC van de blaas OOK van toepassing op deze vormen van UCC, met uitzondering van een minder duidelijke rol van neoadjuvante chemotherapie. Daarentegen kan er juist weer wel een rol zijn voor adjuvante chemotherapie (na de operatie), tenminste, als de nierfunctie behandeling met cis/gem toelaat. Het betreft duidelijk minder vaak voorkomende vormen van UCC en ook hier is dan ook beoordeling door een expertisecentrum aangewezen.

Kijk bij ‘Blaaskankerstudies’ voor een actuele weergave van de lopende DUOS studies.

 

  1. Binnen de DUOS Spierinvasieve Blaaskanker werkgroep worden regelmatig diverse studievoorstellen besproken. Blijf op de hoogte van wijzigingen studies en activiteiten werkgroep via de homepage www.stichtingduos.nl onder Studies uro-oncologie/ Blaaskankerstudies en via de iedere vrijdag verschijnende nieuwsbrief.
  2. Deelname aan een onderzoekbehandeling is altijd gebonden aan specifieke voorwaarden die in het studieprotocol zijn vastgelegd. Belangrijke onderdelen daarvan zijn minimale eisen aan conditie van de patiënt en orgaanfuncties (levertesten, nierfunctie en bloedgehalte). U vindt de lijst met deelnemende centra, het protocol en de in- en exclusie criteria bij de beschrijving van de studies. Oriënteer u via de website. Wilt u meer informatie dan kan dat via communicatie [@] stichtingduos.nl.

 

© Stichting DUOS

augustus 2026