ENZAMET: overlevingswinst toevoeging enzalutamide aan hormoontherapie (ADT)

De finale analyse van de ENZAMET studie is nu ook uit als volledig manuscript en daarmee essentieel onderdeel van alles wat we nu weten bij de behandeling van bij diagnose reeds uitgezaaide prostaatkanker, zie Testosterone suppression plus enzalutamide versus testosterone suppression plus standard antiandrogen therapy for metastatic hormone-sensitive prostate cancer (ENZAMET): an international, open-label, randomised, phase 3 trial in Lancet Oncology.

ENZAMET toont overlevingswinst van de toevoeging van enzalutamide aan de hormoontherapie (ADT), zowel bij patiënten met veel botuitzaaiingen (Hoog volume) als ingeval van minder uitzaaiingen in bot en /of lymfeklieren (Laag volume). Maar om dit te duiden in het licht van alles wat er inmiddels is, moeten we wel onderscheid maken tussen het beleid bij Hoog en Laag volume ziekte.

Laag volume

Bij Laag volume is de standaard ADT plus bestraling van de prostaattumor of ADT + enzalutamide of apalutamide . Of er plek is voor zowel het hormoon als bestraling weten we waarschijnlijk binnenkort (ASCO juni 2023).  Nadeel van enzalutamide en apalutamide is dat de behandeling in de studies is voortgezet tot hernieuwde ziekteactiviteit.

APA/ENZAshort, de DUOS studie die deze zomer gaat starten onderzoekt of 12 maanden wellicht even effectief is .

Vraag die wel eens wordt gesteld, is of er ook plaats is voor ADT plus abiraterone/prednison.  De bewijskracht dat abiraterone/pred even effectief is als de toevoeging van Ena of apa is er eigenlijk niet. Bovendien is de behandelduur bij Laag volume ziekte bij voortzetting tot ziekteprogressie gemiddeld 4 jaar hetgeen voor de noodzakelijke toevoeging van prednison eigenlijk onaanvaardbaar lang is. Zo lang prednison betekent nog meer spierverlies dan al met de ADT, een ‘vollemaansgezicht‘ en een dunne kwetsbare huid. Dit alles neemt nog toe omdat bij vervolg chemotherapie beslist ook prednison nodig is.

Bij Laag volume ziekte is er dus GEEN plaats voor toevoeging abi/pred, zowel wegens onvoldoende bewijs, als vanwege de te lange blootstelling aan prednison. Daarom heeft in de aanstaande APA/ENZA short studie abi/pred geen plaats als derde middel in de studie gekregen!

Hoog volume

Bij Hoog volume ziekte was de keuze toe voor kort ADT plus 6 kuren docetaxel, of ADT plus abiraterone/prednison of dus enzalutamide of apalutamide. Die keuze is nu belangrijk gewijzigd nadat duidelijk is geworden dat de triplet ‘ADT plus docetaxel plus een hormoon’ het meest effectief is. Dit op basis van 2 onafhankelijke studies:

  1. ARASENS die de triplet ADT + docetaxel+ darolutamide onderzocht en met doorslaggevend bewijs dit schema op de kaart zette. Dit resulteerde in goedkeuring door zowel FDA (US Food and Drug Administration) als EMA (European Medicines Agency).
  2. PEACE-1; een Franse consortiumstudie die in een deel van de totale populatie eveneens overlevingsvoordeel toonde voor ADT +docetaxel+abiraterone/prednison. Op zich beslist een duidelijk positieve uitkomst, maar minder overtuigend dan ARASENS en er is hier geen dossier voor goedkeuring door FDA/EMA.

Over Darolutamide versus abiraterone/prednison

Dat ‘ADT+docetaxel+abiraterone/prednison’ nu toch in Nederland wordt ingezet, hangt vooral samen met het inmiddels generiek worden van abiraterone zodat de behandeling veel goedkoper uitvalt dan ADT + doecetaxel+ darolutamide. Darolutamide is immers een relatief nieuw middel dat nog in patent is en daarmee inderdaad kostbaar. Darolutamide heeft echter aangetoond vrijwel geen bijwerkingen en dat is zoals boven aangegeven toch anders voor abiraterone plus de prednison.

Het wachten is nu op het oordeel van de Commissie ter Beoordeling van Oncologische Middelen (BOM). Gaat de Commissie ARASENS ook positief beoordelen? En hoe gaan zorgverzekeraars hier weer op reageren? ARASENS geeft wel de meest evidente bewijskracht die van toepassing is op de Nederlandse situatie. Immers juist in Nederland was de standaard ADT plus docetexel en in ARASENS is expliciet de toevoeging van darolutamide aan dat schema getoetst en is effectiviteit in de zin van overlevingswinst aangetoond.

 

© Copyright Stichting DUOS

5 mei 2023

Door de site te blijven gebruiken, ga je akkoord met het gebruik van cookies. meer informatie

Deze site is standaard ingesteld op 'cookies toestaan", om je de beste mogelijke blader ervaring te geven. Als je deze site blijft gebruiken zonder je cookie instellingen te wijzigen, of als je klikt op "Accepteren" hieronder, dan geef je toestemming voor het gebruik van Cookies.

Sluiten