Press |

Prostaatkanker

cat-prostaatkanker

Op deze pagina vindt u actuele informatie over de behandeling van (uitgezaaide) prostaatkanker: castratietherapie, chemotherapie, immunotherapie en onderzoek naar nieuwe middelen.

Allereerst een overzicht van de prostaatkanker studies bij castratieresistent prostaatcarcinoom die momenteel zijn ondergebracht binnen de Stichting DUOS.

DUOS prostaatkankerstudies

Er zijn binnen Stichting DUOS diverse prostaatkankerstudies.

1. Studies bij castratie-resistente prostaatkanker, onderzoek naar nieuwe geneesmiddelen

Allereerst de prostaatkankerstudies waarbij de waarde van een nieuw geneesmiddel wordt onderzocht op het gebied van castratie-resistente ziekte. De gemiddelde duur tussen de start van de hormonale behandeling en het moment van ziekteprogressie, dus het ontstaan van castratie-resistente ziekte, is 18 tot 24 maanden.

Klik op de bovenstaande linken van de studies bij mCRPC (gemetastaseerd, Castratie-Resistent ProstaatCarcinoom) voor meer informatie over: protocol, in- en exclusiecriteria, deelnemende ziekenhuizen en contactpersonen. Een actueel overzicht van de studies bij mCRPC vindt u ook op de homepage (www.stichtingduos.nl) onder ‘studies’.

Er zijn altijd medische voorwaarden voor behandeling in onderzoeksverband. Omdat deelname aan de studie alleen goed mogelijk is na beoordeling van de medische gegevens, is het noodzakelijk dat de behandelend arts een eventuele verwijzing met een stafspecialist van het desbetreffende ziekenhuis overlegt. Voor overige vragen over studies: info@stichtingduos.nl.

2. Studies waarbij geen onderzoek plaatsvindt naar nieuwe geneesmiddelen

Daarnaast zijn er binnen DUOS ook prostaatkankerstudies waarbij geen onderzoek plaatsvindt naar nieuwe geneesmiddelen, zoals MR PROPER (MRPROstate with Prior Risk Assessment- MR PROPER (mCRPC, primaire verdenking). Deze studie evalueert de diagnostische en kosteneffectiviteit van een MRI-gedreven zorgpad voor prostaatkanker bij mannen (>50 jaar, zonder prostaatkanker en eerdere biopten) met een primaire verdenking op prostaatkanker (verhoogd PSA en/of afwijkend DRE).

Ook binnen AURIMPCA-2 vindt geen onderzoek plaats naar nieuwe geneesmiddelen. Dit is een dataregistratie studie.

TIP

Wilt u op de hoogte blijven van de ontwikkelingen rond (nieuwe) studies, schrijft u zich dan in voor de wekelijkse DUOS nieuwsbrief.

Wilt u meer algemene informatie over deelname aan wetenschappelijke studies? U vindt dit onder meer in de KWF brochure ‘Onderzoek naar nieuwe behandelingen’.

 

Wat | Behandeling | Studies


Wat is prostaatcarcinoom?

In de onderstaande tekst vindt u informatie over het ontstaan en de behandeling van prostaatkanker.

De prostaat is een klier onder de blaas van de man waar zaadvloeistof wordt aangemaakt. Bij prostaatkanker (prostaatcarcinoom) ontstaat een kwaadaardige verandering van cellen van de klierbuisjes van de prostaat.

 

Prostaatkanker is de meest voorkomende vorm van kanker bij Nederlandse mannen; één op de negen mannen wordt in zijn leven gediagnosticeerd met prostaatkanker. Dat betekent dat ongeveer 11.000 Nederlandse mannen jaarlijks de diagnose prostaatcarcinoom krijgen. De verwachting is dat dit aantal, mede door de vergrijzing, stijgt naar ongeveer 17.000 in 2020.

Het totaal aantal mannen met (in de voorgaande tien jaar gediagnosticeerde) prostaatcarcinoom zal toenemen van ongeveer 60.000 in 2010 tot zo’n 106.000 in 2020. Ruim 70% van de mannen is bij diagnose 65 jaar of ouder.

Hoewel prostaatkanker over het algemeen een langzaam groeiende vorm van kanker is, kan het net als andere kankers uitzaaien. Dit betreft meestal de lymfeklieren en/of de botten. Uitzaaiingen (metastasen) naar longen of lever komen zelden voor. Over de oorzaken van prostaatkanker is nog weinig met zekerheid bekend. Wel is er bij 5% tot 10% van de mannen sprake van een erfelijke aanleg.

Van drie verschillende genen (RNASEL(HPC1), HPC5 en MSR1) is gevonden dat ze betrokken zijn bij erfelijke prostaatkanker. Daarnaast zijn Single Nucleotide Polymorphisms (SNPs) in een tien- tot twintigtal andere genen geassocieerd met een verhoogd risico op prostaatkanker. Voor een overzicht van genetische variaties betrokken bij prostaatkanker, zie OMIM(link is external).

Lees meer over erfelijke aanleg:

 

Risicoverhogende factoren voor prostaatkanker en de bewijslast

Factor Bewijslast
Leeftijd zeker
Genetische factoren vrij zeker
Mannelijke geslachtshormonen vrij zeker, precieze rol onduidelijk
Calcium waarschijnlijk

 

Leeftijd, hormonen en genetische factoren zijn belangrijke risicofactoren voor het ontstaan van prostaatkanker. Het is (vrij) zeker dat deze factoren een rol spelen bij het ontstaan van prostaatkanker.

Hoewel de precieze rol van hormonen bij het ontstaan van prostaatkanker nog niet bekend is (Debes & Tindall, 2002), is een verband tussen mannelijke geslachtshormonen (androgenen) en prostaatkanker aannemelijk. Zo is bij mannen bij wie vóór de puberteit de testes zijn verwijderd, nog nooit prostaatkanker ontdekt. Daarnaast is de groei van prostaattumoren sterk hormoonafhankelijk, zelfs bij relatief lage androgeenwaarden. Ten slotte lijken de (oncogene) producten van genfusies (zie genetische factoren) mede onder invloed van androgenen te ontstaan (Nelson et al., 2011Bartek et al., 2010).

Hoge calciuminname mogelijk risicoverhogend

Er zijn ook voedingsmiddelen die het risico op prostaatkanker waarschijnlijk verhogen, zoals voeding rijk aan calcium en het veelvuldig gebruik van melk- en zuivelproducten (WCRF/AICR, 2007Allen et al., 2008Giovannucci et al., 2006Chan et al., 2001Mitrou et al., 2007). Er zijn ook studies die dit verband niet hebben gevonden (Schuurman et al., 1999Koh et al., 2006). Over het algemeen wordt verondersteld dat er alleen bij een zeer hoge inname (meer dan 2,0 gram calcium per dag) sprake is van een risicoverhogend effect van calcium op prostaatkanker (Rodriguez et al., 2003). De voedselconsumptiegegevens over de periode 2007-2010 laten zien dat de dagelijkse mediane inname van calcium door Nederlandse mannen in de leeftijd van 51-69 jaar 1,1 gram is (van Rossum et al., 2011), wat aanzienlijk lager is.

Symptomen prostaatkanker

Aanvankelijk geeft prostaatkanker vaak alleen wat geringe plasproblemen, zoals het gevoel vaker te moeten plassen. Meer over eventuele symptomen leest u in ‘Tien waarschuwingssignalen prostaatkanker’. Een arts kan bepalen of de prostaat is vergroot. Ook kan hij controleren of er PSA (Prostaat Specifiek Antigeen) verhoogd in het bloed aanwezig is. Daarnaast geeft een prostaatbiopt (weefselonderzoek, lees: Wat is een prostaatbiopsie?) een indicatie over goed- of kwaadaardigheid.

Na diagnose wordt een stadium-indeling van de prostaatkanker gemaakt met behulp van PSA, TNM indeling en Gleason score. Hoe deze indeling wordt gemaakt en wat deze impliceert, leest u hier.

De stichting EPCEL-Ne biedt een forum waar prostaatpatiënten hulp kunnen vinden om optimaal te kunnen communiceren met hun specialisten. Tevens organiseert de stichting bijeenkomsten. Ook de Stichting DUOS heeft een Forum, eveneens met mogelijkheden voor een digitale second opinion.

Een patiëntenorganisatie die voorlichting geeft en belangen behartigt, is de Prostaatkankerstichting.

Wat | Behandeling | Studies


De behandeling van prostaatkanker

prostaatkanker

 

 

 

 

Soms, vooral op hogere leeftijd, groeit prostaatkanker zo langzaam dat de kans erg klein is dat het ooit klachten gaat geven. In dat geval is waakzaam wachten gerechtvaardigd. Doorgaans vereist prostaatkanker wel een definitieve behandeling, zoals een radicale prostatectomie (gehele verwijdering van de prostaat) of radiotherapie.

Bestraling wordt vaak gecombineerd met een (tijdelijke) behandeling met een medicijn dat het testosterongehalte sterk verlaagt, een zogenaamde castratiebehandeling. Prostaatkanker is veelal zeer gevoelig voor een dergelijke anti-hormonale behandeling, waarmee het lukt om een groot deel van de kankercellen tot stilstand te brengen en/of te vernietigen.

Bij ongeveer 20% van de patiënten is tijdens de diagnose reeds sprake van uitzaaiingen. Bij andere patiënten blijkt pas later (nadat een operatie of bestraling heeft plaatsgevonden) dat de ziekte is uitgezaaid. In dat geval wordt eigenlijk altijd eerst gekozen voor de bovengenoemde castratiebehandeling. Bij meer dan 80% van de patiënten resulteert deze behandeling in een forse daling van het PSA in het bloed en verbetering van klachten van de uitzaaiingen.

De overige tekst op deze pagina gaat over de behandeling van uitgezaaide prostaatkanker.

Behandeld worden:

  1. Castratietherapie
  2. Chemotherapie (docetaxel of cabazitaxel)
  3. De volgorde: cabazitaxel in 2e lijn
  4. Na docetaxel: op de androgeenreceptor (AR) gerichte middelen (abiraterone, enzalutamide)
  5. Voor docetaxel: AR middelen (abiraterone, enzalutamide)
  6. Radium 223 behandeling
  7. Uitgezaaide prostaatkanker bij diagnose: docetaxel en castratietherapie
  8. Uitgezaaide prostaatkanker bij diagnose: abiraterone en castratietherapie
  9. Uitgezaaide prostaatkanker bij diagnose: abiraterone en radiotherapie op de primaire prostaattumor
  1. Castratietherapie 

Bij uitgezaaide prostaatkanker bestaat de eerste behandeling nog altijd uit chirurgische of medicamenteuze castratie. De groei van prostaatkanker wordt aangestuurd door androgenen (testosteron). Het krachtig verlagen van testosteron door een chirurgische of medicamenteuze castratie blijkt bij verreweg de meeste mannen een erg effectieve behandeling om uitzaaiingen terug te dringen en pijnklachten van botuitzaaiingen te verlichten. Helaas is het effect van castratie beperkt tot gemiddeld anderhalf jaar. Op het moment dat het PSA weer gaat stijgen, spreekt men van Castratie-Resistent Prostaat Carcinoom (CRPC). Overigens wordt over het algemeen de castratietherapie wel gecontinueerd omdat wordt aangenomen dat een deel van de prostaatkankercellen dan nog gevoelig is voor de castratietherapie en slechts een deel van de kankercellen zich hier aan onttrekt.

  1. Chemotherapie

In de afgelopen 15 jaar is enorme vooruitgang geboekt bij de behandeling van CRPC.

De eerste belangrijke stap was de bevinding dat docetaxel eens per drie weken gecombineerd met prednison tot duidelijke overlevingswinst leidde in vergelijking met de chemotherapie die tot dan toe het meest werd gebruikt (mitoxantrone). Naast verbetering in overleving bleek ook sprake van klachtenvermindering en verbetering van kwaliteit van leven, reeds tijdens de behandeling. Inmiddels is steeds duidelijker geworden hoe bij een individuele patiënt de kans op werkelijke overlevingswinst vroegtijdig is in te schatten. Na 12 weken behandelen (na 4 kuren docetaxel) is een goede inschatting te maken of voortzetting zinvol is. Het meest geschikte moment om met een docetaxel behandeling te starten bij een patiënt die nog geen klachten heeft van zijn ziekte, is eveneens duidelijker geworden. Aan de hand van parameters, zoals het vaststellen van nieuwe uitzaaiingen op de botscan, een daling van het hemoglobine gehalte in het bloed en verhoogde waardes van LDH en Alkalisch Fosfatase kan het beste moment van start  thans vrij goed worden bepaald.

Cabazitaxel is -net als docetaxel- een taxaan  en geeft overlevingsverbetering bij patiënten die niet of niet meer op docetaxel reageren. Daarbij is van belang dat het middel juist ook werkt bij patiënten die helemaal geen baat hebben gehad bij docetaxel. Cabazitaxel wordt net als docetaxel bij de meeste patiënten goed verdragen. Er is in vergelijking met docetaxel iets meer kans op diarree en koorts bij weerstandverlaging, maar dit leidt maar zelden tot problemen en de meeste patiënten kunnen zonder problemen 10 kuren verdragen. Uit studies als FIRSTANA en PROSELICA bleek dat een wat lagere dosis cabazitaxel (20 ipv 25 mg/m2 per 3 weken) niet onderdoet in effectiviteit (overleving), maar wel veel beter, feitelijk uitstekend, verdragen wordt. De meeste oncologen in Nederland gebruiken thans de 20 mg dosis.

Relevant is dat patiënten lang (enkele jaren) baat kunnen hebben bij een serie van 10 kuren docetaxel of cabazitaxel, waarbij het PSA laag blijft, ook na beëindiging van de kuren. Rest vooral de vraag of bij de allereerste stijging van het PSA kort na een serie chemotherapie alweer direct een volgende behandeling is aangewezen. Dit omdat er doorgaans meerdere maanden zitten tussen een eerste hernieuwde PSA stijging en het optreden van nieuwe afwijkingen op botscans, of röntgenfoto’s of klinische verschijnselen van de ziekte. Ook hier is raadzaam factoren als snelheid van PSA stijging, andere bloedwaarden en (bot) scans mee te laten wegen in de beslissing wel of nog niet te starten met een nieuwe behandeling.

  1. De volgorde: cabazitaxel in 2e lijn, abiraterone of enzalutamide 3e lijn

Zowel cabazitaxel als docetaxel zijn veilig en worden redelijk tot goed verdragen. Wat wel een lastige vraag blijft, is welke volgorde is te verkiezen ten opzichte van cabazitaxel dat zoals boven aangegeven eveneens registratie heeft voor gebruik na docetaxel. Er zijn inmiddels sterke aanwijzingen dat de taxanen (cabazitaxel en docetaxel) zelf ook een effect hebben op de androgeenreceptor en dat de werkzaamheid afneemt bij gebruik na eerder abiraterone en/of enzalutamide, maar dat lijkt vooral op te gaan voor docetaxel en niet voor cabazitaxel.

Er zijn op dit moment enkele voorzichtige argumenten om cabazitaxel te verkiezen in 2e lijn. Abiraterone of enzalutamide worden dan gereserveerd voor gebruik in 3e lijn. Cabazitaxel wordt in 2e lijn beter verdragen, in 3e lijn hebben patiënten steeds verder voortgeschreden ziekte en valt een behandeling met chemotherapie wat zwaarder. Bij een patiënt die maximaal benefit wil hebben van alle bestaande behandelingen zou daarom cabazitaxel misschien het beste in de 2e lijn kunnen worden ingezet.  De voorkeur die soms wordt genoemd om een patiënt  juist een AR gericht middel te geven als een docetaxelbehandeling faalt, is twijfelachtig. Er zijn gegevens dat abiraterone in die situatie juist niet goed werkt (terwijl cabazitaxel in deze situatie wel effectief is).

Omdat zoals eerder genoemd abiraterone en enzalutamide hetzelfde aangrijpingspunt heeft -zo hebben talloze onderzoeken inmiddels aangetoond- heeft toepassing van deze middelen direct na elkaar geen, of nagenoeg geen werking. Verder onderzoek zal duidelijk moeten maken of er misschien wel enig effect kan zijn als een pauze tussen de behandelingen wordt ingelast. Vooralsnog lijkt dat niet het geval en moet het gebruik van abiraterone na enzalutamide en vice versa worden ontraden. Het is dan beslist beter een aangetoond effectieve behandeling in te zetten als die nog niet gegeven is (docetaxel, cabazitaxel en radium223).

Docetaxel is en blijft een krachtig werkend taxaan bij prostaatkanker. Patiënten bij wie een gunstig effect wordt vastgesteld  (daling PSA, verbetering andere bloedwaarden, pijnvermindering, scanverbetering) dienen -als ze de behandeling goed verdragen- bij voorkeur met 10 kuren te worden behandeld. In de setting na abiraterone of cabazitaxel is zoals genoemd het effect minder en is sterk te overwegen indien er na 3 of 4 kuren geen duidelijk signaal van werkzaamheid is, laagdrempelig over te gaan naar cabazitaxel.

  1. Na docetaxel: op de androgeenreceptor (AR) gerichte middelen (abiraterone, enzalutamide)

Abiraterone remt de aanmaak van het (kleine beetje) testosteron wat door de bijnieren wordt gemaakt. Het blijkt dat prostaatkanker zich weliswaar vroeg of laat onttrekt aan het effect van castratie, maar ongeveer twee derde van de patiënten blijft toch nog gevoelig voor kleine hoeveelheden testosteron. Abiraterone heeft daarnaast een remmend effect op de androgeenreceptor. Enzalutamide heeft geen effect op de aanmaak van testosteron maar is een zeer krachtige remmer van de androgeenreceptor.

Beide stoffen hebben dus uiteindelijk hetzelfde aangrijpingspunt. Studies met abiraterone en enzalutamide (waaronder Cougar, Prevail, Affirm) zijn uitgevoerd zowel bij patiëntengroepen na eerdere docetaxel, als voorafgaande aan docetaxel chemotherapie. De  uitkomsten van de studies met deze middelen na eerder docetaxel zijn het eerst uitgevoerd.  Ook van deze middelen is meerdere maanden overlevingsverbetering aangetoond en in eerste instantie zijn beide middelen dan ook geregistreerd en beschikbaar gekomen voor toepassing na een eerdere behandeling met docetaxel.

  1. Voor docetaxel: AR middelen (abiraterone, enzalutamide)

Uit twee studies met abiraterone en enzalutamide voor chemotherapie (pre-docetaxel) bleek een aanzienlijke verbetering van tijd tot nieuw ziekteprogressie en dus uitstel van docetaxel chemotherapie. Aanvankelijk was er enige scepsis omdat er geen zekere overlevingsvoordeel was aangetoond in de eerste (abiraterone) studie. Als mogelijke verklaring werd zowel het uitstel van een behandeling met docetaxel als de verminderde effectiviteit van een vervolgbehandeling met docetaxel genoemd. Inmiddels is van zowel de pre-docetaxel abiraterone studie als de pre-docetaxel enzalutamide studie overlevingsvoordeel aangetoond. Beide middelen hebben dus een plaats bij de behandeling ook voorafgaande aan chemotherapie.  Het op dit moment meest lastige vraagstuk is te achterhalen bij welke patiënt deze middelen nu echt werken en bij wie docetaxel meer aangewezen is. Het blijkt dat 1 op de 3-4  patiënten binnen 3-6 maanden al zekere ziekteprogressie hebben en dus helemaal geen baat hebben bij deze middelen. Doorgaans is binnen een maand een daling van het PSA duidelijk. Als dit niet het geval is, is de kans aanzienlijk dat het middel faalt. Dan dient opnieuw röntgenonderzoek ( CT Scan of PET CT scan of PSMA PET CT scan) plaats te vinden. Dit om vroege ziektetoename uit te sluiten of aan te tonen en alsnog een effectieve behandeling in te zetten.

In het algemeen lijkt het nu dat patiënten met een agressiever  tumortype (Gleason 8 en hoger) het minder goed doen op AR-gerichte middelen. Hetzelfde geldt voor patiënten die korter dan 1 jaar baat hebben gehad bij de castratiebehandeling. Maar dit moet formeel nog worden gevalideerd. Bij de afweging welke behandeling bij een patiënt het meest kansrijk is, zullen de meeste specialisten deze factoren wel laten meewegen.  Er is niet veel twijfel dat een patiënt met een hoge Gleason score die minder dan een jaar baat heeft gehad bij de castratiebehandeling meer te verwachten zal hebben van een behandeling met chemotherapie.

  1. Radium 223 behandeling

Radium-223 ( Xofigo) is een radioactieve stof die zich selectief richt op uitzaaiingen in de botten bij patiënten met prostaatkanker. Het geneesmiddel heeft een stralende werking op deze uitzaaiingen en zorgt er voor dat er DNA-schade optreedt in de tumorcellen. Radium-223 werkt daarmee niet op ziektelokalisaties buiten het skelet. Bij patiënten bij wie ook een grote ziektelast is buiten het skelet ( forse uitzaaiingen in lymfeklieren, of in organen als long of lever heeft Radium-223 dan ook geen plaats. Beperkte uitzaaiingen in lymfeklieren en duidelijk meer uitgezaaide ziekte in het skelet daarentegen zijn een indicatie voor een behandeling met Radium-223. Radium-223 therapie is onderzocht in een grote studie (de ALSYMPCA trial), waarin een overlevingswinst van 3.6 maanden van radium-223 therapie ten opzichte van placebo werd aangetoond. Radium-223 therapie blijkt zowel effectief voor als na docetaxel chemotherapie. Docetaxel en cabazitaxel chemotherapie kan ook veilig gegeven worden na radium-223 therapie. Radium-223 wordt gegeven als injectievorm, iedere vier weken, voor in totaal zes keer. Radium-223 heeft relatief weinig bijwerkingen; er kan na de injectie sprake zijn van misselijkheid, braken of diarree en tijdelijke toename van pijnklachten. Lastig aspect van een Radium-223 behandeling is dat gedurende de 6 kuren niet goed is uit te maken bij welke patiënt er werkelijk effectiviteit is, PSA beloop is bijvoorbeeld geen goede parameter.

LET OP

 

In het voorjaar 2019 gaan enkele DUOS centra starten met de RADIUM-INSIGHT studie. Hierbij worden de factoren onderzocht die wellicht kunnen voorspellen welke patiënt de meeste baat heeft bij een Radium behandeling. Voor meer actuele informatie over Radium: voer op www.stichtingduos.nl bij ‘zoeken’ Radium in. Schrijf  u in voor de iedere vrijdag verschijnende nieuwsbrief waarin onder meer de nieuwe studies worden aangekondigd.

 

  1. Uitgezaaide prostaatkanker bij diagnose: docetaxel en castratietherapie

Een  grote Amerikaanse studie(CHAARTED) toonde aan dat  de toevoeging  van 6 kuren docetaxel  aan hormoontherapie bij nog niet hormonaal behandelde, maar reeds uitgezaaide prostaatkanker tot een zeer aanzienlijke overlevingsverbetering leidde van gemiddeld 14 maanden. Een grote Britse studie (STAMPEDE) bevestigde deze overlevingswinst van de gecombineerde behandeling. In deze studie is een overlevingswinst vastgesteld van 15 maanden bij alle mannen bij wie bij diagnose reeds sprake was van uitgezaaide ziekte.  Het betreft hierbij overlevingswinst bij uitgezaaide ziekte bij diagnose en waarschijnlijk vooral bij mannen met 4 of meer botuitzaaiingen op een botscan of uitzaaiingen in organen (meestal long of lever). Het is niet duidelijk hoe groot de winst is bij bijvoorbeeld 2 of 3 uitzaaiingen. Evenmin is duidelijk wat nu de plaats is als er bij nieuwere beeldvorming als een PSMA PET scan meer te zien dan op een gewone botscan. Hier zullen factoren meewegen als Gleasonscore, leeftijd en behandelwens en moet je dus individualiseren.

Minder zeker is de overlevingswinst bij mannen die eerder voor prostaatkanker zijn behandeld en bij wie later uitzaaiingen worden vastgesteld. Eveneens is de winst minder zeker bij mannen die al een half jaar of langer met hormonen worden behandeld en bij wie dan sprake blijkt van uitzaaiingen. In die gevallen is een advies van een oncoloog uit een centrum wenselijk.

  1. Uitgezaaide prostaatkanker bij diagnose: abiraterone en castratietherapie

Bij 2 studies werd abiraterone toegevoegd aan de castratietherapie; LATITUDE en STAMPEDE-abi. LATITUDE includeerde patiënten met “hoog risico” voor snelle ziekteprogressie, STAMPEDE sloot alle mannen met uitgezaaide ziekte in. Beide studies toonden een overlevingsvoordeel dat sterk overeenkwam met de winst door de toevoeging van docetaxel . Er zijn wel kanttekeningen te plaatsen bij de twee studies en daarmee ook de interpretatie van de winst in vergelijking met docetaxel.

  1. LATITUDE was een dubbelblinde studie en de arts wist bij ziekteprogressie dus niet of de patiënt nu al abiraterone had gehad of placebo. Daardoor kregen maar heel weinig patiënten abiraterone ttv mCRPC en kregen ze of docetaxel of helemaal niets meer. LATITUDE testte dus eigenlijk niet vroeg abi vs laat abi, maar vroeg abi vs helemaal geen abi. Dat is onjuist. Want abi ttv mCRPC is een effectieve therapie die ook meerdere maanden overlevingswinst had kunnen geven.
  2. STAMPEDE was geen dubbelblinde studie, maar abiraterone was (in Verenigd Koninkrijk) niet voor iedereen beschikbaar waardoor ook meer dan de helft niet de abiraterone kreeg wat anno 2016-8 wel standaard zorg had moeten zijn.

Het overlevingsvoordeel in beide studies is daardoor veel te optimistisch gekleurd. Bovendien is de behandelduur 2-3 jaar met alle extra controles en extra bijwerkingen van dien. Abiraterone leidt tot een toename van cardiovasculaire ziekte en sterfte. Daarnaast zijn er  bijwerkingen door het tegelijk moeten gebruiken van prednison (vaatschade, diabetes, oogklachten, huidverdunning en spierverlies). Docetaxel geeft misschien wel meer acute bijwerkingen, maar is binnen 6x 3weken afgerond. Na 6 maanden is er geen laat effect meer in vergelijking met de controlegroep (onderzocht in CHAARTED) en abiraterone gedurende 2-3 jaar is meer dan 10x duurder dan de behandeling met docetaxel.

Verreweg de meeste oncologen in Nederland verkiezen op grond van al deze overwegingen docetaxel boven toevoeging van abiraterone.  Voor beide behandelingen ( toevoeging van docetaxel en toevoeging van abiraterone) geldt nogmaals dat het overlevingsvoordeel vooral is aangetoond bij patiënten met een uitgebreide uitgezaaide vorm van prostaatkanker ttv diagnose. Een recente analyse van STAMPEDE abi laat zien dat er ook enig voordeel is van abi bij minder uitgebreid uitgezaaide ziekte. Maar de winst is bescheiden en moet worden afgezet tegen alle bovengenoemde bezwaren, met name de cardiovasculaire bijwerkingen. 

  1. Uitgezaaide prostaatkanker bij diagnose: abiraterone en radiotherapie op de (primaire) prostaattumor

Het nut van bestraling van de (primaire) prostaattumor in combinatie met hormoontherapie bij patiënten met bij diagnose uitgezaaide prostaatkanker is recent aan het licht gekomen. Zowel het denkbare nut van terugdringen van de groei van de primaire kanker als een mogelijk gunstig effect op het algehele ziektebeloop was de ratio voor 2 studies. De Nederlandse HORRAD studie gaf begin 2018 al een eerste positief signaal (progressievrije overleving, echter geen overlevingswinst). De grotere STAMPEDE +/- radiotherapie studie bevestigde niet alleen het voordeel van het voorkomen van lokale klachten door uitgroei van de prostaattumor zelf, maar toonde ook overlevingswinst. Dit bij patiënten bij wie sprake was van beperkte uitzaaiingen ( alleen klieren of enkele botuitzaaiingen). Deze uitkomsten zijn recent (oktober 2018), maar alles lijkt erop dat in Nederland deze behandeling nu ook snel wordt overgenomen

  1. Immunotherapie

Immunotherapie bij prostaatkanker staat nog in de kinderschoenen. Prostaatkanker heeft in vergelijking met bv huidkanker (melanoom), longkanker en blaaskanker veel minder DNA schade en is daarmee een minder toegankelijk target voor geactiveerde afweercellen. Prostaatkanker is daardoor geen goede tumor voor enkelvoudige immunotherapie. Onderzoek moet uitwijzen of toevoeging van een tweede middel wellicht de kans op effectiviteit vergroot. Wel is inmiddels duidelijk dat bij sommige patiënten (ongeveer 10%) sprake is van een veel hoger aantal mutaties ( MSI high) of een combinatie van meer mutaties en hogere immunogeniciteit ( CDK12), waarmee immunotherapie wellicht wel effectiever is. Om dat te bepalen moet eerst een DNA-analyse plaatsvinden op een vers tumormetastasebiopt. Dit soort onderzoek en behandeling vinden plaats in een beperkt aantal ziekenhuizen in Nederland.

Bij dit soort DNA-analyses kan ook sprake blijken van DNA repair deficiency (bv BRCA of BRCAness mutaties), waarmee nieuwere vormen van medicatie binnen bereik zijn (bv PARP remmers, of chemotherapie met een platinumverbinding). Alles bij elkaar is bij ongeveer 25% van alle patiënten met uitgezaaide en castratieresistente prostaatkanker sprake van een of meer “targeteable” specifieke mutaties, waardoor wellicht nog aanvullende behandelmogelijkheden bestaan. Dit doorgaans echter alleen in enkele academische en/of grotere prostaatkankercentra en veelal alleen nog in onderzoekverband.

Informatie over immunotherapie en een actueel overzicht van DUOS studies immunotherapie bij prostaatkanker en blaaskanker is te vinden op onze pagina Immunotherapie.

 

Lees meer:

 

© 2019, Stichting DUOS, redactie en teksten: Kuip&Ko, website: sbddesign.nldisclaimer   |   log in