Abirateron (abi) samen met 10 mg prednison om bijnierproblemen te voorkomen, is jarenlang een heel nuttige behandeloptie geweest zowel bij castratieresistentie (mCRPC) als middels toevoeging aan de ADT bij mannen met bij diagnose reeds uitgezaaide prostaatkanker (castratienaïef, mCNPC).
De eerste concurrent was enzalutamide (enza), dat direct aangrijpt op de androgeen receptor en zonder prednison gegeven kan worden. Dat laatste is zeker een voordeel, omdat prednison 10 mg op de langere termijn toch extra botontkalking geeft, meer spierverlies dan de ADT alleen al doet en tot een dunne kwetsbare huid leidt. Vervelend juist omdat volgende lijnen therapie, zoals docetaxel en cabazitaxel bij voorkeur ook met prednison gegeven worden. Anderzijds geeft enza bij een deel van de patiënten cognitieve achteruitgang (geheugenverlies en concentratiestoornissen). Hoe vaak dat voorkomt, is eigenlijk nooit goed duidelijk geworden. In de registratiestudies is zeker niet altijd pro-actief nagevraagd. Geringe effecten worden door patiënten zelf veelal als neveneffect van de castratiebehandeling geduid. Wel was er langzaamaan een idee dat enza toch iets werkzamer was dan abi. Maar directe vergelijking ontbrak.
Tot enkele jaren geleden was de keuze aan patiënt en behandelaar. Ik had zelf enige voorkeur voor enza, startte daar meestal mee en als bij goed doorvragen (ook aan de partner) sprake bleek van enig cognitief verlies, kon alsnog worden geswitcht naar abi/pred.
Die vrije keuze veranderde echter in 2022 toen abi uit patent ging en vele malen goedkoper werd. En daarmee ook goedkoper dan enza. Daarop, juist omdat direct bewijs voor verschil in effectiviteit ontbrak, drongen de Nederlandse zorgverzekeraars aan om preferent abi te gebruiken (zowel bij mCRPC als bij mCNPC) en dat ging bepaald niet overal vrijblijvend omdat de keuze onderdeel was van de zorginkoop.
Op zich begrijpelijk, maar anno 2026 niet langer houdbaar. Inmiddels zijn gegevens bekend geworden dat abi zowel qua effectiviteit als qua veiligheid onderdoet voor de “amides”, want inmiddels is er naast enza(lutamide) ook apalutamide en darolutamide.
Enza bleek op de cruciale eindpunten effectiviteit, alsook cardiovasculaire bijwerkingen en sterfte, superieur aan abi. Vervolgens was er in 2025 een belangrijke presentatie over de STOPCAP database die helaas alleen nog als abstract en als presentatie tijdens ASCO-GU 2025 is gebracht (nog niet als full paper verschenen) . Hieruit bleek dat abi bij mannen boven de 75 jaar, helemaal GEEN overlevingsvoordeel gaf, itt de “amides”. Daarop zagen we in Nederland wel verschuiving. Behandelaars kozen toch vaker weer voor enza, zeker bij mannen met reeds aanwezig cardiovasculair lijden. En ook de druk preferent abi te geven, leek inmiddels wat af te nemen.
Vooral ook de prospectieve studie PEACE-1 gaf nieuw inzicht. PEACE-1 onderzocht toevoegingen aan ADT bij mannen met mCNPC, waarbij bleek dat abi toegevoegd aan ADT helemaal NIET (Hazard ratio 1,01) effectief was bij beperkt uitgezaaide “Laag volume” ziekte (LV; minder dan 4 botmets en geen visc mets). Ondertussen lieten studies met ADT plus enza (ENZAMET) en ADT plus apalutamide (TITAN) evident overlevingsvoordeel zien bij zowel hoog volume (HV), als en vooral duidelijk bij LV ziekte. Om die reden wordt de DUOS studie APA/ENZA-short bij LV mCNPC ook alleen met die twee middelen uitgevoerd.
Zie ook ‘Start APA/ENZA-short studie’ en ‘Clinical Trial Protocol for the APA/ENZA-short study’.
En vervolgens kwamen de Triplets, dus ADT plus 6 kuren docetaxel plus abi (PEACE1) of darolutamide (ARASENS) bij doorgaans HV ziekte. Zowel de toevoeging van abi als die van darolutamide bleek overlevingsvoordeel te geven. Omdat er geen directe vergelijking was, drongen verzekeraars aan op de aanzienlijk goedkopere triplet met abi. De beroepsgroep had wel voorkeur voor de darotriplet, vooral vanwege het gunstiger bijwerkingenprofiel van daro in vergelijk met abi en ook het Zorginstituut erkende dat, maar daro liep vast in de Sluis omdat de minister (Agema destijds) een prijsverlaging bedong naar het uit patent zijnde generiek beschikbare en goedkope abi. Die eis was uiteraard buitenproportioneel voor een gepatenteerd medicijn met alle recente ontwikkelkosten en daarop berichtte de minister de Tweede Kamer dat er dan maar in Nederland patiënten zijn die niet de beste behandeling krijgen.
Nederlandse behandelaars werden gedwongen om de abi triplet te geven, simpelweg omdat daro niet op de markt kwam. Hoeveel levensjaren met dat besluit verloren zijn gegaan en hoeveel mannen op een IC zijn beland met een hartinfarct (met alle kosten van dien), weet niemand. Wrang is het wel, temeer daar in 25 EU-landen om ons heen de daro triplet gewoon beschikbaar is.
Op alle relevante eindpunten; time to treatment discontinuation, time to mCRPC en survival, bleek de daro triplet statistisch significant superieur aan de abi triplet. Uiteraard geen level 1 evidence, maar een direct vergelijkende studie zal er nooit komen en niemand zal de aanzienlijke verschillen in deze studie ontkennen.
En voor die patiënten die bij gebruik enza of apa cognitieve klachten ervaren, is er geen noodzaak meer te wijzigen naar abi. De studie ARACOG, ook gepresenteerd tijdens ASCO 2026 maakte duidelijk dat daro (dat de bloedhersenbarrière nauwelijks passeert) minder cognitieve achteruitgang liet zien dan enza.
Ook met deze prospectief gerandomiseerde studie kun je nauwelijks meer om de feiten heen en moet daro echt in Nederland beschikbaar komen.
Het is te hopen dat met deze nieuwe, zeer relevante data het Zorginstituut een aangepast advies uitbrengt opdat daro als effectiever en veiliger medicijn in advies aan de minister niet opnieuw qua prijs gelijk gesteld moet worden met het gedateerde abirateron. Hiervan moeten we mijns inziens in 2026 afscheid van nemen omdat er met de “amides” duidelijk meer is te bereiken.
Copyright Stichting DUOS
1 juni 2026
Voorzitter Prof. dr. Ronald de Wit, internist oncoloog